SS-2656/2025-GLO

.ddb-conv-doc { text-align: left; background-color: gray; color: #000000; line-height: 1; margin: 0; padding: 0; text-decoration-skip: none; text-decoration-skip-ink: none; } .ddb-conv-doc .page { background-color: white; position: relative; z-index: 0; margin: auto auto; } .ddb-conv-doc P { margin: 0; } .ddb-conv-doc UL { margin: 0; list-style: none; } .ddb-conv-doc UL LI { line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc SUP { vertical-align: baseline; position: relative; top: -0.4em; font-size: 0.7em; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .ddb-segment { position: relative; } .ddb-conv-doc .ddb-segment .ddb-absolute { position: absolute; z-index: 3; } .ddb-conv-doc .text, .ddb-conv-doc div.ddb-block, .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { position: relative; z-index: 3; opacity: inherit; text-align: left; margin-right: 230.6px; line-height: 1.15; } .ddb-conv-doc div.ddb-block-nb { white-space: nowrap; } .ddb-conv-doc .ddb-table { white-space: nowrap; width: 1024.0px; } .ddb-conv-doc .ddb-table .table-span { vertical-align: top; word-wrap: break-word; display: inline-block; } .ddb-conv-doc .ddb-table * { white-space: normal; } .ddb-conv-doc .vector, .ddb-conv-doc .image, .ddb-conv-doc .annotation, .ddb-conv-doc .annotation2, .ddb-conv-doc .control { position: absolute; line-height: 0; } .ddb-conv-doc .vector { z-index: 1; } .ddb-conv-doc .image { z-index: 2; } .ddb-conv-doc .annotation { z-index: 5; } .ddb-conv-doc .annotation2 { z-index: 7; } .ddb-conv-doc .control { z-index: 10; } .ddb-conv-doc .dummyimg { vertical-align: top; border: none; line-height: 0; } .marking .identification { border-bottom: 2px solid #000; } .additional-marking-parts { display: none } .hidden { display: none }

Retten i Glostrup

Udskrift af dombogen

D O M

afsagt den 2. februar 2026

Rettens nr. S36-2656/2025 Politiets nr. 0700-73261-00004-24

Anklagemyndigheden mod Tiltalte CPR nr. (Født 1994)

Der har medvirket nævninger ved behandlingen af denne sag.

Anklageskrift er modtaget den 24. marts 2025.

Tiltalte er tiltalt for overtrædelse af

straffelovens § 246, jf. § 245, stk. 1, ved i perioden fra ultimo maj til medio juli 2024 på Sygehus 1, Adresse, By, at have udsat sin søn Forurettede, født Dato 2024, for gentagen vold ved sammenpresning eller klem-ning af brystkassen, ruskevold, slag eller hårdt pres mod hoved og lemmer, anslag af hoved og krop mod hårdt underlag eller fast genstand samt hård-hændet indføring af genstand i munden, hvorved Forurettede blev på-ført

1. bristning af øvre læbebånd, 2. blødninger i venstre øjes nethinde med gennembrud til glaslegemet, 3. aldersvarierende blodansamlinger af op til 1 cm. i bredden under den

hårde hjernehinde over begge store hjernehalvdele på både hjernens overside og underside,

4. én blodansamling på højre nakkelap, 5. blodansamlinger mellem de bløde hjernehinder på begge store hjerne-

halvdele og i hulrumssystemet,

6. blødninger i hjernevævet i begge pande-, tindinge- og nakkelapper, 7. henfald af hjernevæv i begge pandelapper og højre tindingelap, 8. to aldersvarierende brud på højre 10. ribben samme sted bagtil, 9. brud på højre 4., 5., og 6. ribben fortil/til siden, 10. brud på højre 5., 6., 7., og 10. ribben bagtil/midtpå, 11. brud på højre skulderblad, 12. brud på venstre 3., 4., 5., 6., og 7. ribben fortil/til siden, 13. brud på venstre 5., 6., og 7. ribben bagtil/midtpå,

Std 75274

side 2

14. brud på venstre 1. og 2. ribben fortil, 15. brud i venstre nøgleben samt 16. underhudsblødninger på oversiden af højre underarm, på hovedet ved

panden samt på vestre underarm og højre armhule,

alt hvorved Forurettede blev påført ”børnemishandling” (tidligere beteg-net ”battered child syndrome” og ”abusive head trauma”) med betydelig risi-ko for alvorlige senfølger i form af spastisk lammelse, epilepsi, adfærdsforst-yrrelser, indlæringsvanskeligheder og lignende, ligesom Forurettede uden den fornødne kontinuerlige lægelige behandling kunne være blevet bragt i en tilstand, som han ikke med sikkerhed havde overlevet.

Påstande

Anklagemyndigheden har nedlagt påstand om, at Tiltalte dømmes i overensstemmelse med tiltalen og fængselsstraf.

Tiltalte, der har nægtet sig skyldig, har nedlagt påstand om frifin-delse.

Forurettede har nedlagt påstand om, at Tiltalte skal betale godtgørelse for svie og smerte med 14.000 kr. og for krænkelse i medfør af erstatningsansvarslovens § 26, stk. 4, med 40.000 kr., i alt 54.000 kr. med tillæg af procesrente fra den 19. februar 2026, jf. erstatningsansvarslovens § 16.

Tiltalte har bestridt såvel erstatningspligten og kravets størrelse.

Sagens oplysninger

Der er afgivet forklaring af Tiltalte og af vidnerne Vidne 1, Vidne 2, Vidne 3, Vidne 4, Vidne 5, Vidne 6, Vidne 7, Vidne 8, Vidne 9, Vidne 10, Vidne 11, Vidne 12, Vidne 13, Vidne 14, Vidne 15, Vidne 16 og Vidne 17.

I forbindelse med Tiltaltes forklaring er hans forklaring afgivet i grundlovsforhør den 7. august 2025 dokumenteret. Af retsbogen fremgår herom:

” Sigtede forklarede, at han ud over Forurettede har to piger. Han bor sammen moren til børnene. De er ikke gift, men han omtaler hende som sin kone.

De blev indlagt omkring den 2. april 2024 i forbindelse med fødslen af der-es tredje barn. Hun havde svangerskabsforgiftning, så hendes blodtryk var

side 3

steget. Deres barn blev født ti uger for tidligt. Fødslen skete ved kejsersnit. Han vidste ikke, om der var komplikationer i forbindelse med fødslen. Han sad ved sin kone og kunne ikke se selve kejsersnittet. Han havde ikke hørt noget omkring komplikationer. Forurettede havde nogle iltproblemer. Hans lun-ger var ikke modne nok, fordi han er født for tidligt. Han fik CPAP, som er en maske med ilt. Forurettede skulle i starten have den på hele tiden.

Sigtede blev på hospitalet og passede Forurettede. Konen passede ungerne der-hjemme. Det var efter aftale med hans kone, at de lavede den fordeling.

Lige efter fødslen var de blevet overflyttet til Sygehus 2, fordi Forurettede skulle have respirator hjælp, og da de kom retur til Sygehus 1, var det kun sig-tede, som passede Forurettede på hospitalet. Hans kone blev udskrevet. Hun kom på hospitalet hver dag, efter at hun havde afleveret de andre to børn. Hun var der fra omkring klokken ni om morgenen, til en tre/fire stykker om efter-middagen. Forurettede fik i starten mad med sonde. De havde prøvet med amnin-gen, men det var ikke gået. Det havde været rigtig svært for Forurettede at trække vejret, når han skulle sutte.

De var på Sygehus 1 i starten, hvorefter de var blevet overflyttet til Sygehus 2. De havde været på Sygehus 2 i en uge, hvorefter de var flyttet til-bage til Sygehus 1. Det har været omkring den 20. april. Han passede Forurettede alene, efter de kom retur til Sygehus 1. Det var ikke kompliceret. Han synes, det var som at passe hans andre børn. Han havde fået hjælp fra sundhedsperso-nalet på Sygehus 1. Han var blevet oplyst, at hans søn havde det godt og vokse-de, som han skulle. Forurettede græd ikke mere end normalt den første måned. Forurettede græd, når han skulle have mad eller skiftet ble.

De fik kun amningen til at fungerer, så de kunne suppelere med det. De overgik til sutteflaske omkring den 17.-18. juni. Den 26.-27. juni brugte de kun flaske til at give Forurettede mad. Det var sigtede, som for det meste gav Forurettede mad. Sygeplejsken havde oplært ham. I starten prøvede de at give Forurettede modermælk, men senere fik han erstatning, fordi han gylpede meget. Han havde ikke blandet noget mælk. Det var sundhedspersonalet, som gjorde det. Han fik mælken af personalet og hældte den kun op i flasken og har ik-ke givet Forurettede andet end det.

Der var en episode den 3. juli 2024, hvor Forurettede kløjes i mælken. Sundheds-personalet havde givet ham CPAP på igen, og Forurettede græd det meste af nat-ten. Han havde ikke set nogen mærker på ham. Han havde set nogle mær-ker, efter Forurettede havde fået en blodtransfusion. Han havde set to mærker, som to streger, på Forurettedes overarm. Det var blå mærker. Hans kone havde set et under armen på Forurettede i armhulen. Han kunne ikke huske, hvornår blodtransfusionen var. Han vil ikke mene, at det var i maj måned. Han har ikke bemærket mærker andre steder på kroppen.

Adspurgt af forsvareren til de blå mærker, forklarede han, at han bemærke-

side 4

de dem og ringede efter en sundhedspersonalet. Han fik lidt forskellige for-klaringer. En sygeplejerske kaldte det "et storkebid", en læge sagde, at det kunne være mærker fra blodtransfusion.

Adspurgt af anklageren til episode den 3. juli 2024, forklarede han, at han løftede Forurettede op mod sin skulder for at bøvse, og så hørte han, at Forurettede fik mælken galt i halsen. Han tog ham ned og så, at Forurettede mistede ilten. Han vendte ham og forsøgte at banke ham i ryggen, fordi Forurettede blev blå i hove-det.

Han vendte Forurettede på siden, så Forurettedes brystkasse lå i hans hånd, og så bankede han med flad hånd på Forurettedes ryg. Det kan godt være, at han ban-kede ham hårdt i ryggen. Han kan ikke huske meget af episoen. Han gik i panik og ved ikke, hvor hårdt han har banket. Det er sandsynligt, at han kan have banket ham hårdt i ryggen. Han forsøgte at få liv i ham. Han rystede ham og vendte ham.

Han forsøgte at yde førstehjælp.

Da Forurettede havde fået mælken galt i halsen, kunne han mærke, at Forurettede var svag i kroppen. Han holdt Forurettede med sine hænder under Forurettedes arme og støttede hans hoved med fingrene. Han rystede ham og forsøgte at få liv i ham. Han så ikke og huskede ikke, om hans hovedet var røget bagover. Han gjorde ikke andet ved ham. Lægerne kom hurtigt ind på stuen. Han nå-ede ikke at ringe efter dem. Når ilten falder på Forurettede, kommer der en alarm, som lægerne kan høre. Derfor kom de ind på stuen. Han nåede ikke at holde "kald-knappen" inden i tre sekunder. Han havde været alene på stuen.

Sundhedspersonalet kom ind på stuen, og han fik afleveret sin søn til dem. Sunhedspersonalet gav Forurettede maske og CPAP igen. Han vidste ikke, hvor lang tid der var gået, før sundshedspersonalet ankom til stuen. Han fik fat på sin kone, og hun ankom inden for fem minutter. Han sagde til hende, at Forurettede havde fået mælk galt i halsen. Han stod som et spørgelse og var ban-ge for, at hans søn skulle dø.

Forurettede havde tidligere kløjes i mælken. Han har tidligere kunnet vende Forurettede og banke ham let på ryggen, så mælken kom op.

Adspurgt af forsvarern, forklarede han, at han gav Forurettede mælk og tog ham op for at bøvse. Det lød som om at Forurettede skulle kaste op, hvorfor han tog ham frem og kiggede på ham. Han så hans ilt forsvinde. Han ville mene, at han trak vejret, men var meget slap i kroppen. Han lagde ikke mærke til, om han helt stoppede med at trække vejret. Da han rystede ham, så han ingen livstegn fra ham.

Han gik i panik og tænkte, at han havde mistet sit eget barn. Han mener, at der max gik et minut, fra han opdagede, at Forurettede var livløs, til at lægerne kom ind på stuen. Lægerne lagde Forurettede på sengen og gav ham maske på. Han så ikke, om sundhedspersonalet bankede eller ry-stede ham.

Adspurgt af anklageren forklarede han, at han ikke kan af- eller bekræfte,

side 5

at han gav sønnen hjertemassage. Han havde forsøgt at yde førstehjælp. Han kan ikke huske, hvad han præcist har gjort for at få liv i Forurettede.

Forurettede blev på et tidspunkt testet positiv for MRSA virus. Han kan ikke huske om det var den 19. juni 2024. Det betød, at de blev isoleret på stuen. Det var ham, som var i isolation med Forurettede. Han måtte ikke forlade stuen. Han måtte ikke bevæge sig rundt på sygehuset, men han måtte gerne gå uden for hospitalet.

De havde besøg af hans kone, søster og venner, de måtte gå ind på stuen, men ikke gå rundt på hospitalet. Han var til stede, når der var be-søg fra hans kone og venner. Han søster var alene med Forurettede én gang i cir-ka 20 minutter. Det var omkring den 13. juli. Han har ikke set, at nogen skulle have rystet Forurettede.

Hans kone havde fortalt, at sundhedspersonalet har lagt en hånd hen over Forurettede, hvis han skulle ligge stille i forbindelse med blodprøver og lignende.

De er i isolation, indtil de bliver udskrevet fra hospitalet.

Adspurgt af anklageren til en episode den 15. juli 2024, forklarede han, at han havde fået mælken ind på stuen. Den var i en kop. Hans kone var med på facetime. Han gik op til bordet for at ordne mælken, og pludselig kaldte hans kone på ham. Forurettede blødte fra læben. Han kaldte på sundhedsperso-nalet, og de sagde, at det kunne være læbebåndet. Lægerne kiggede på det. Efterfølgende kom der ikke mere blod.

Han har ikke haft problemer med, at Forurettede ikke ville tage flasken. Hvis Forurettede kun havde drukket lidt mælk, ventede han noget tid, og så tilbød han Forurettede flasken igen, fordi han vidste, at hans behov var større. Hvis Forurettede ikke tog flasken igen, ventede han måske 5 minutter mere, og prøvede så igen. Han har ikke tilbudt Forurettede flasken som sut eller brugt den til at få ham til at stoppe med at græde.

Han har ikke været påvirket af at være indlagt i isolation, men han havde været træt af at skulle kalde på sundhedspersonalet hele tiden for at hente mælk. Han syntes ikke, at det var hårdt at være alene med Forurettede. Sunds-hedspersonalet på hospitalet hjalp ham. Forespurgt om han har råbt af Forurettede, forklarede han, at han har råbt f.eks. "Jeg er her" til Forurettede, hvis han var på toilettet, og Forurettede begyndte at græde. Han har kun råbt ad Forurettede den 3. juli 2024 under episodan. Der råbte han hans navn.

Anklageren dokumenterede side 10, rapport udtalelse fra Sygehus 1, bilag C-2-4-1-0. Hertil forklarede han, at han ikke er bekendt med at have råbt af ham.

Han var ikke svært at være alene med Forurettede. Det var ikke hans første barn. Han ønskede ikke, at andre skulle passe ham.

side 6

Adspurgt af anklageren til episoden den 3. juli 2024, forklarede han, at han aldrig har rystet ham tidligere. Når Forurettede gik mælken galt i halsen, skulle han slå ham lidt på rykken. Han har aldrig slået Forurettede. Han vidste ikke, hvor hårdt, han havde slået ham den 3. juli 2024.

Anklageren dokumenterede side 13, Rapport By kommune, CT Scan-ning, bilag C-2-4-2-0. Hertil forklarede han, at han ikke vidste, hvordan skaderne var opstået. Han har ikke kastet ham ned i en madras eller banket ham. Han tror ikke, at nogen af dem, som har besøgt ham, har gjort det. Det var kun den 3. juli 2024, at han havde banket Forurettede på rykken. Han har muligvis banket ham hårdt. Forurettede er lille og skrøbelig, og derfor vidste han ikke, hvor hårdt det føles for Forurettede. Han mente ikke, at der havde været andre episoder, hvor han har været for hård. Han passer Forurettede, som han skal.

Adspurgt af forsvareren, om sigtede nogen siden havde gjort sin søn ondt, forklarede han, at har aldrig havde gjort sit barn ondt.”

Endvidere er hans supplerende forklaring afgivet i forbindelse med Østre Landsrets behandling af kæremål den 2. september 2024 dokumenteret. Af landsrettens retsbog fremgår herom:

” Tiltalte har forklaret bl.a., at plejepersonalet må have misfor-stået ham, når han erciteret for at have sagt ”det kan jo kun være mig, som har gjort [det]” . Han mente rettelig,at hvis der var sket noget, mens han var alene med Forurettede på stuen, kunne det kun væreham. Der havde imidlertid været mange gange, hvor personalet havde været alene medForurettede, og hvor sigtede ikke havde været til stede.

Det var forskelligt, hvor længe han var-væk fra stuen ad gangen. Nogle gange var det op til 3-4 timer, bl.a. når han var sammenmed sine piger. Eller kunne det være af kortere varighed, at han var væk fra stuen, f.eks.når han var ude at handle.”

Tiltalte har forklaret, at han kunne bekræfte at have forklaret så-dan under retsmøderne og har supplerende forklaret, at han er gift og har tre børn. Hans mellemste barn, en pige, er også for tidligt født. Hans datter blev født i uge 34, fordi hans hustru, Vidne 1, fik svangerskabsforgiftning. Hans datter blev født ved kejsersnit. Han var indlagt med sin datter i en uge, og derefter var hans kone indlagt med datteren i en måned.

Indlæggelsen med Forurettede var noget længere end indlæggelsen med deres datter. De vidste, at indlæggelsen ville blive hård, men de vidste også, at de var der, fordi Forurettede var født for tidligt. Det var lidt stressende at være indlagt med Forurettede, da han havde CPAP på, og der blev holdt øje med hans tal hele tiden. Forurettede skulle også have mad i de rigtige mængder. Det var mere omgivelserne, der var stressende, end det at skulle passe Forurettede. Det var besværligt at være indlagt med Forurettede, specielt da de blev isoleret, da han derefter ikke selv måtte gå ud og hente mad til Forurettede.

side 7

At passe Forurettede var som at passe sine andre børn. Forurettede var bare mindre, så man skulle være mere forsigtig, og han skulle passes mere på. Forurettede græd ikke mere, end hans andre børn havde gjort. Forurettede græd kun, når han var sulten, blev skiftet eller ville trøstes. Der var ikke perioder, hvor Forurettede græd mere, og han var nem at trøste. Han trøstede Forurettede ved at lægge hånden på ham og synge for ham.

Da Forurettede fik konstateret MRSA-virus, betød det, at de ikke måtte gå frit rundt på hospitalet. De kunne f.eks. ikke selv gå ud og hente mad, bleer og stofbleer til Forurettede, hvorfor de nogle gange måtte vente lidt længere tid på mad. Derfor græd Forurettede lidt mere i de situationer, men han var nem at trøste. Reglerne omkring isolation var som sådan ikke strenge, men det var lidt besværligt, at der var mange ting, de ikke kunne gøre selv. Han følte, de var en byrde for personalet på hospitalet.

Som han huskede det, var Vidne 1, med få undtagelser, hos dem hver dag. Hun kom, når hun havde afleveret de to store børn, og hun kørte igen, når de skulle hentes. Når hun var på hospitalet, passede de Forurettede sammen. De valgte, at det var ham, der skulle være indlagt med Forurettede. Han havde ikke kørekort, og da deres andre børn skulle afleveres og hentes, var det lettere, at Vidne 1 var hjemme med dem.

Han var ”slet ikke” presset. Forurettede er en ”dejlig knægt” , og han var sød og nem at passe. Han syntes ikke, at familien var presset. Det var svært for deres andre børn, at far pludseligt ikke var hjemme, men han og Vidne 1 forklarede dem, at far passede lillebror, som var syg.

Foreholdt fra Forurettedes patientjournal, den 4. juni 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 98 – den digitale ekstrakt side 122), hvoraf fremgår: "Forældre har et inderligt ønske om begge kunne komme hjem i et par timer med de større søskende, hvor personale kan overtage et enkelt måltid for forældrene. Måske dette kan prioriteres i en AV eller en weekend ved lejlighed?” , har han forklaret, at pigerne gerne ville være sammen med både mor og far.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 12. juni 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 108 – den digitale ekstrakt side 132), hvoraf fremgår: ” Når der er mulighed for det i afdelingen, skal spl. gerne foreslå familien tidspunkter, hvor de kan være sammen med de to store derhjemme.” , har han forklaret, at de i starten ikke troede, at de måtte forlade Forurettede på hospitalet i længere tid, men at en af sygeplejerskerne ville sige til, når de kunne få lidt længere tid med deres andre børn, og at de gerne måtte gå ud i nogle timer.

Han ved ikke, hvordan Forurettede har fået skaderne. Han har ikke slået Forurettede. Han er selv meget ”nysgerrig” på, hvordan det kan være sket.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 30. juni 2024 (bilag C-2-4-4-0, side

side 8

133 – den digitale ekstrakt side 157), hvoraf fremgår: ” Far fortæller at Forurettede har været meget ulykkelig hver gang ved manipulation hel dagen og haft svært ved at finde ro efterfølgende. Derfor givet PCM kl 00.30.” , har han forklaret, at Forurettede ikke blev ked af den måde, han håndterede ham på. Forurettede blev ked af det, når personalet tog blodprøver på ham, da de holdt fast i ham, fordi han skulle ligge stille. Forurettede var en livlig dreng, men han var også skrøbelig, og han tænker, at Forurettede kan have fået ondt efter de situationer.

Den 3. juli 2024 skulle han give Forurettede mælk, som han hele tiden havde gjort. Forurettede havde en tendens til at kløjes i mælken. Han kunne høre, at Forurettede fik noget galt i halsen, hvorfor han tog Forurettede op på skulderen, klappede ham på ryggen og prøvede at få mælken ud på samme måde, som han plejede. Da han kunne se, at tallene på skærmen begyndte at dykke, gik han i panik.

Han slog nok Forurettede lidt for hårdt i ryggen, da han ”prøvede at genoplive” ham. Det var nok førstehjælp. Ved det mener han, at han dunkede Forurettede i ryggen. Han dunkede hårdt, men han ved ikke hvor hårdt. Han gav ikke Forurettede hjertemassage eller lignende. De havde ikke lært at give så små børn førstehjælp. Han havde Forurettede på sin underarm og dunkede ham hårdt i ryggen.

Han ruskede ikke Forurettede, men han vendte og drejede ham. Det kan godt være, at han vendte og drejede ham lidt for hurtigt. Han husker ikke præcis, hvor hårdt han dunkede, eller hvor hurtigt han vendte og drejede Forurettede, fordi han var i panik. Han har i den forbindelse muligvis rusket Forurettede, men han huskede det ikke.

Han mener generelt, at han er god til at aflæse Forurettedes signaler og behov. Han havde lært, at hvis Forurettede var ked af det, kunne han tjekke hans ble, tjekke om han var sulten, og prøve at give ham sutten. Hvis han fortsat var ked af det, så manglede han nærvær, og da tog han Forurettede op. Forurettede var glad for at ligge i hans arme. Det blev nemmere at håndtere Forurettede, jo større han blev.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 8. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 148 – den digitale ekstrakt side 172), hvoraf fremgår: ” Far fortæller Forurettede har været meget vågen i dag og ikke sovet mellem måltiderne. Ville nok have gavn af en snak omkring signaler og Forurettedes udvikling.

At han er vågen og utilfreds ikke kun handler om sult, men at han har brug for mere stimuli” , har han forklaret, at der aldrig havde været en læge eller en sygeplejerske inde og tale med ham om, at han skulle tolke Forurettedes signaler anderledes. Han har godt set journalen, men han havde ikke talt med en sygeplejerske om det. Han tror, at journalen skrives samme dag, typisk i forbindelse med vagtskifte.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 9. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 149 – den digitale ekstrakt side 173), hvoraf fremgår: ” Hud: Mater viser at dr. har små hæmatomer på ve. arm, OBS ut har ikke haft tid pga. travlhed, til at tage billede i medie, ut har informeret læge, ses til stuegang i morgen.” , har han forklaret, at det var Vidne 1, der opdagede mærkerne på

side 9

Forurettede. De tog derefter fat i en sygeplejerske vedrørende mærkerne. Han ved ikke, hvordan mærkerne er opstået. De er ikke kommet, fordi han havde fat i Forurettede, fordi Forurettede havde været meget vågen. De efterspurgte som forældre en forklaring på mærkerne. Det var svært at få besked om, hvordan de blå mærker var opstået.

Tiltalte blev foreholdt fra samme patientjournal, den 13. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 155 – den digitale ekstrakt side 179), hvoraf fremgår: ” Ut har været kommet på stuen, hvor far prøvede at få Forurettede til at sove. Forurettede var meget vågen og havde svært ved at finde ro. Ut anbefalede far, at tage Forurettede op og snakke med ham. Vi snakkede om vigtigheden af søvn, men også vigtigheden af Forurettedes behov for at komme op i fars arme og få krops kontakt og øjenkontakt” .

Hertil har Tiltalte forklaret, at han ikke husker den specifikke episode, men når han havde Forurettede oppe, faldt han hurtigere til ro. Han husker, at der var en enkelt sygeplejerske, der talte med ham og opfordrede ham til at tage Forurettede op og lægge Forurettede hos ham. Hun havde sagt, at jo større Forurettede blev, jo mere behov havde han for nærvær. Det er ikke noget, som blev sagt til ham flere gange.

Forurettede var kendt for at kløjes i det og hoste eller gylpe, når han fik mælk. Han holdt mange pauser, når han gav Forurettede mælk. Det havde han lært af sygeplejerskerne. Alle sygeplejerskerne gjorde det på deres egen måde, og derfor fik han vist mange forskellige måder, han kunne gøre det på. Han synes, at han blev bedre til det.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 10. maj 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 68 – den digitale ekstrakt side 92), hvoraf fremgår: ” I morges kl. 8 måtte far vækkes til måltidet. Senere observeres det, at far giver mælken relativt hurtigt trods pt desaturerer undervejs i måltidet gives ej pauser. Far skal guides til at læse pt's signaler.

Ut har ej haft tid til at gå ind i denne dialog i DV.” , har han forklaret, at det var korrekt, at han sov meget tungt, men det vel var meget menneskeligt, når han var på hele dagen og havde været på i mange måneder. Han har altid sovet tungt, og i maj måned havde han været på i over en måned. Han syntes selv, at han var god til at læse Forurettedes signaler.

Han var træt i kroppen, men han synes ikke, han var presset. Han blev ikke presset på grund af, at han skulle passe sin egen søn.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 26. maj 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 88 – den digitale ekstrakt side 112), hvoraf fremgår: ” Pater har passet mere eller mindre selvstændigt i nat, UT måtte kun vække far kl 6.30.” , har han forklaret, at han ikke var kommet op til den rigtige tid i forhold til Forurettedes næste planlagte måltid. Hvis han ikke var vågnet af sig selv, vækkede personalet ham.

Den 15. juli 2024 talte han med Vidne 1 over FaceTime. Han havde lagt Forurettede på sengen, og han havde sat telefonen, så Vidne 1 kunne se Forurettede,

side 10

mens han lavede mælk til Forurettede. Han var kun to meter væk fra Forurettede, mens han lavede mælk. Forurettede lå og græd. Vidne 1 kaldte på ham og sagde, at Forurettede blødte ud af munden. Der havde ikke været kontakt mellem Forurettede og andre på det tidspunkt, hvor han begyndte at bløde ud af munden. Han kaldte på en sygeplejerske, som sagde, at blodet kom fra Forurettedes læbebånd. Han spurgte, hvordan det kunne være sket, og sygeplejersken talte med en læge. Han fik at vide, at det kunne være fordi, Forurettede havde grædt og dermed havde åbnet munden så meget, at hans læbebånd var bristet.

På dette tidspunkt var han ikke presset. Han var aldrig presset over at skulle passe sin egen søn. Han var måske stresset over omgivelserne, men han var ikke presset. Der var heller ikke andre ting, der pressede ham. Han var meget tilfreds med sit liv.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 16. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 159 – den digitale ekstrakt side 183), hvoraf fremgår: ” Mor kommer senere ind på stuen og er ligesom far berørt over situationen og for videre plan og undersøgelser. Begge forældre spørger ind til hvad der skal ske, og om udsigterne til at kunne komme hjem er lang.

Begge fortæller at de synes det er hårdt at være adskilt dem imellem, men også mellem børnene.” , har han forklaret, at det var hårdt at være adskilt fra sine andre børn, mens han var på hospitalet med Forurettede. Han var ikke presset, men det var hårdt at være adskilt som familie. Personalet kan have misforstået noget af det, han har sagt.

Det er rigtigt, at personalet kom til dem, fordi personalet var bekymret over hans håndtering af Forurettede.

Foreholdt fra samme patientjournal, den 16. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 158 – den digitale ekstrakt side 182), hvoraf fremgår: ” Drøftelse grundet bekymring for beskrivelser af en far, der gentagne gange har råbt af baby. Dertil har baby haft påfaldende blå mærker, som ikke umiddelbart er forenelige med alm. håndtering ved fx blodprøvetagning eller dropanlæggelse.

Dertil er i går observeret skade på læbebåndet med rigelig blødning til følge. Således samlet set bekymring for enten somatisk sygdom medførende blødningstendens eller svagt bindevæv og/eller uhensigtmæssig håndtering af spædbarn. Samtale med far om ovenstående bekymringer: Hér deltager socialrådgiver Person 1, læge Vidne 11, dagens sygeplejerske og undertegnede.

De beskrevne bekymringer forelægges far, der fortæller, at han står meget alene med baby, fordi mor er meget hjemme med de ældre børn. Han genfortæller en episode for nogle uger siden, hvor Forurettede fik mælk i den gale hals og blev blå og slap. Sidenda har far været mere bekymret. Han genkender, at han kan komme til at ”tale hårdt” til Forurettede.

Han siger, at han måske er kommet til at holde Forurettede for hårdt. Udredningsprogram er skitseret for far, som samtykker til undersøgelserne.”

Hertil har han forklaret, at det i hvert fald ikke var hans hensigt at gøre nogle

side 11

af de ting. Han var nervøs for, at han gjorde tingene forkert, efter at Forurettede fik mælken galt i halsen, og han i denne forbindelse måske havde holdt Forurettede for hårdt. Han talte med sygeplejerskerne om, hvorvidt han havde gjorde noget forkert.

De bekymringer, der blev talt om, havde de også som forældre, og de havde gjort personalet opmærksomme på de blå mærker, og at Forurettede havde blødt ud af munden. Det var generelle bekymringer, som de havde som forældre. Sygeplejerskerne sagde, at det med blødningen fra læbebåndet kunne skyldes gråd, idet læbebåndet kunne være bristet af sig selv, hvis Forurettede havde grædt højlydt.

Efter Forurettede havde været ved at kløjes i mælken, fik han vist mange måder, som han kunne holde Forurettede og give ham mad på. Han prøvede at følge personalets anvisninger, og han brugte den måde, der fungerede bedst for dem.

Han har ikke råbt ad sin søn eller talt hårdt til ham. Han har talt højt til sin søn fra badeværelset, hvis Forurettede lå på stuen. Så kunne han råbe til Forurettede: ”Far er her.” , så Forurettede kunne høre, hvor han var. Lyden kunne også være høj, når de talte med familien over FaceTime.

Han aner ikke, hvordan skaderne på hans søn kunne opstå. Han har selv tænkt meget over, hvordan de er opstået. Han ved, at han ikke selv har gjort det. Han har aldrig nogensinde slået Forurettede. Han har kun rusket og dunket på Forurettedes ryg, da han kløjedes i mælken. Han har aldrig klemt Forurettedes brystkasse eller proppet noget hårdt i munden på ham. Han har aldrig skadet Forurettede. Han har ikke set andre gøre disse ting.

Vidne 1 var der normalt fra omkring klokken 9, og indtil hun kørte igen omkring klokken 15. Han var ikke mere presset med Forurettede, end han var med sine andre børn. Det er altid hårdt at have et spædbarn, og man bliver altid lidt ekstra træt.

Tiden, efter han blev løsladt, og imens han har ventet på, at retssagen skulle starte, har været mere stressende for ham end tiden på hospitalet. Han har følt, at alle så ned på ham. I starten, da sagen ikke var sluttet hos kommunen, måtte han ikke være hjemme uden, at en familiebehandler fra kommunen var til stede. Forurettede var i pleje, og plejemor var med hjemme hos dem, mens sagen verserede hos kommunen.

I slutningen af december 2024, da kommunen sluttede deres sag, kom Forurettede hjem fuld tid. Derefter kunne han også selv komme hjem. Han har siden da også flere gange været alene med alle tre børn, og det har været helt normalt. Der har ikke været nogle skader på Forurettede, siden de kom hjem. Forurettede har været til både fysioterapeut og ergoterapeut, og de siger, at han udvikler sig, som han skal.

I den periode, hvor han var indlagt med Forurettede, var han nogle gange væk fra hospitalet.

side 12

Forevist fra forsvarerens bilag, der efter sit indhold omfatter oplysninger om og dokumentation (i form af billeder, beskeder, kvitteringer mv.) for, at Tiltalte på forskellige tidspunkter i perioden fra den 2. maj til den 13. juli 2024 i kortere og længere tidsrum har været væk fra Sygehus 1 (bilag S-3-1-0-0, side 1-2, 4-8, 11-13, 15, 17-19, 21, 23-24, 26 og 28-29 – den digitale ekstrakt side 1563-1564, 1566-1570, 1573-1575, 1577, 1579-1581, 1583, 1585-1586, 1588 og 1590-1591), bekræftede han, at det var korrekt, at han var væk fra afdelingen på de pågældende tidspunkter.

Han var en del væk fra hospitalet i den periode, hvor han var indlagt med Forurettede. Han var især sammen med Vidne 1 og sine andre børn.

Når Vidne 1 var alene på hospitalet med Forurettede, skrev han bl.a. til hende om Forurettedes spiserytme. Deres andre børn kom ofte på besøg på hospitalet. Når de var der, sad de i forældreværelset. Selvom de var under isolation, måtte de gerne være i forældreværelset. Han var meget ude og ofte væk fra hospitalsstuen. Sygeplejerskerne anbefalede ham at komme ud – også bare for at få luft.

Når han var væk fra hospitalet, og sygeplejerskerne skulle passe Forurettede, skulle han sætte en skraldespand i klemme i døren, så døren til stuen ikke smækkede, og så personalet kunne høre Forurettede, hvis han sagde noget. Han skulle fortælle sygeplejerskerne, når han gik en tur. Der var overvågning på Forurettede, hvor de målte Forurettedes værdier. Når han var på stuen, skulle hans selv holde øje med skærmene.

Han var ikke presset, men han var stresset. For ham er der forskel på at være presset og på at være stresset eller at have det hårdt. Han gjorde ikke ting under pres. Det var hårdt for ham at være væk fra sine piger. Hans piger manglede ham, og de havde ikke begge forældre, hvilket de havde brug for. Det stressede ham. At være presset er at være i en situation, man ikke kan tåle eller håndtere. Sådan en situation har han ikke været i.

Forurettede er en vidunderlig dreng. Han kravler, ruller, pludrer og er en glad dreng. De oplever ikke senfølger af de skader, der er fundet hos Forurettede. De får at vide, at han udvikler sig positivt. Forurettede har været hos fysioterapeut og på hospitalet, og de siger ikke noget dårligt om Forurettedes udvikling. Forurettede er lidt bagud i sin udvikling, men dette er forventeligt, fordi han er født for tidligt. Hvis man fratrækker de ti uger, som Forurettede er født for tidligt, er han alderssvarende i sin udvikling.

Forurettede bor hjemme permanent. Han blev hjemgivet i december 2024. Der er ikke familiebehandling i hjemmet mere. Kommunen sluttede sagen i marts eller april 2025.

Hans forældre, Vidne 1 og alle tre børn var på ferie i Tyrkiet i sommers, og der fik de lavet en MR-scanning på Forurettede, der ikke viste noget. Han har scanningen på en CD.

side 13

Vidne 1 har som vidne forklaret, at hun er gift med Tiltalte. De har været sammen og har boet sammen i 9 år. Sammen har de tre børn, to døtre på ni og fem år og deres søn, Forurettede, på snart to år. Deres mellemste barn blev også født for tidligt, i uge 34. Deres ældste barn er født til termin.

Hun havde nogle komplikationer i graviditeten med deres mellemste, og da hun blev født, i uge 34, skulle de være indlagt. De gjorde det sådan, at Tiltalte tog de første to døgn på hospitalet, og derefter tog hun resten. Det fungerede fint for dem. De var indlagt i cirka en måned, men datteren fik det dårligt, og de blev derfor indlagt på ny. De skiftedes til at være indlagt i anden omgang.

Forurettede blev født meget for tidligt. Graviditeten med Forurettede var meget anderledes. Hun blev hurtigt klar over, at graviditeten med Forurettede, ville blive vanskeligere end de andre to graviditeter. Hun var urolig, fordi hun havde fået at vide, at der var stor risiko for svangerskabsforgiftning og komplikationer med risici for både hende og barnet, men de valgte at beholde det.

De gik til kontrol hele tiden, og lægerne gjorde alt, hvad de kunne, for at sørge for, at hun ikke gik i fødsel før tid. Hun fik svangerskabsforgiftning, og selvom hun fik medicin, måtte lægerne beslutte, at Forurettede skulle fødes allerede i uge 30. Fødslen med Forurettede var også hårdere end de andre fødsler.

De valgte, at Tiltalte skulle være indlagt med Forurettede. De havde to døtre derhjemme, som skulle passes. Det fungerede bedst, at hun var hjemme med dem, fordi hun havde kørekort og kunne køre dem til og fra skole og institution. Tiltalte havde ikke kørekort. Hun var dog på hospitalet hver dag, efter hun havde afleveret børnene. Hun var der fra ca. kl. 9.30 til 16.00. Mange gange hentede Tiltalte pigerne.

Når Tiltalte hentede børnene, foregik det som regel på gåben. Nogle gange blev han dog kørt af venner eller familie, og ellers tog han en taxa. Nogle gange blev Forurettede passet på hospitalet, så de kunne hente børnene sammen.

Tiltalte var alene med Forurettede om natten – bortset fra de første to nætter og en enkelt nat, hvor Forurettede fik det dårligt på grund af noget mælk.

Episoden den 3. juli 2024 var en voldsom oplevelse. Tiltalte var alene med Forurettede på hospitalet. Hun havde afleveret pigerne om morgenen og var derefter taget til hospitalet. Hun og Tiltalte ville gerne ud at spise frokost sammen. Da de kom tilbage på hospitalet, tog hun hjem og hentede pigerne. Hun tog hjem ved 14-tiden. Ca. kl. 18.00 ringede hun til Tiltalte, men han tog ikke telefonen.

Hun stod på altanen, da hun ringede til ham. Det lignede ham ikke, og hun prøvede igen. Hun ringede til ham flere gange. Han tog til sidst telefonen. Hun var på FaceTime og kunne se på Tiltaltes ansigt, da han besvarede opkaldet, at der var noget galt. Tiltalte sagde ”Der er sket noget med Forurettede.” Tiltalte sagde også, at hun skulle tage det roligt, og at lægerne

side 14

havde styr på det. Hun blev meget påvirket, og hun kørte til hospitalet med det samme. Hun fik det meget dårligt, og hun havde tankemylder på vej til hospitalet. Hun var meget bekymret og havde mange spørgsmål. Hun var bange for, at der var sket Forurettede noget.

Da hun ankom til hospitalet, var personalet i gang med at behandle Forurettede. Hun spurgte Tiltalte, hvad der var sket. Tiltalte fortalte, at Forurettede havde fået mælk galt i halsen og fået det dårligt, men at han havde gjort sit bedste, og at han havde trykket på alarmen. Forurettedes tal så fine ud, og hun vidste, at personalet havde styr på det.

Hun prøvede at beherske situationen, så personalet kunne gøre deres arbejde. Hun kunne se, at Tiltalte havde det dårligt. Han stod op ad væggen. Hun var selvfølgelig frustreret og bekymret for Forurettede, og det gav hun udtryk for overfor Tiltalte. Hun skældte ikke Tiltalte ud, men forsøgte at berolige ham. Hun tror, at hun talte både dansk og tyrkisk til Tiltalte.

Hun sagde til Tiltalte, at hun var påvirket af situationen, og at hun frygtede det værste. Hun stod mellem sin mand og sit barn, og hun vidste ikke, hvad hun skulle gøre. Tiltalte var meget påvirket af episoden. Han var bleg i ansigtet. Hun sagde til ham, at han skulle sætte sig ned. Hun prøvede at beherske situationen, så personalet kunne passe deres arbejde.

Hun valgte at blive på hospitalet med Forurettede og Tiltalte den pågældende nat. Forurettede græd meget og kunne ikke rigtigt trøstes. Forurettede virkede meget anderledes. Forurettede var i behandling med bl.a. ilt. Han var blevet så stor, at han selv kunne hive i slangerne. Næste morgen kom personalet og fjernede det, der tilførte ilt, og Forurettede faldt mere til to. Forurettede var meget træt, men efter nogle døgn var alt tilbage til normalen.

Foreholdt fra Forurettedes patientjournal af 9. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 149 – den digitale ekstrakt side 173), hvoraf fremgår: ” Hud: Mater viser at dr. har små hæmatomer på ve. arm, OBS ut har ikke haft tid pga. travlhed, til at tage billede i medie, ut har informeret læge, ses til stuegang i morgen.” , har hun forklaret, at hun den 9. juli 2024 om morgenen var i gang med at skifte tøj på Forurettede.

Hun bemærkede ”tre prikker” på Forurettedes arm. Hun prøvede at få kontakt til personalet for at få en forklaring på mærkerne, men sygeplejerskerne havde travlt. Hun valgte at blive på hospitalet. Om aftenen spurgte hun igen personalet, hvor mærkerne kom fra.

En sygeplejerske tog samtidigt billeder af mærkerne. De havde ikke nogen forklaring på mærkerne. Senere kom en Overlæge, ind og sagde, at når man fik blodtransfusion, kunne man godt få nogle blå mærker. De kunne også være kommet ved, at nogen holdt Forurettedes arme fast, mens han fik blodtransfusion. De prøvede først at give ham blod på den ene arm, men det kunne de ikke, hvorfor de måtte prøve på den anden arm. Overlægen sagde, at de skulle sige til, hvis mærkerne ikke forsvandt af sig selv.

Hun og Tiltalte var sammen på stuen, da hun fandt de blå mærker. Tiltalte var også chokeret over mærkerne. De fik ikke noget svar på årsagen til

side 15

mærkerne, før overlægen sagde det med blodtransfusionen. Det var efter aftenvagten. Hun havde opdaget mærkerne samme morgen lige så snart, hun kom ind på stuen til Forurettede. Hun havde ikke tidligere set mærker på Forurettede, heller ikke da hun havde været der dagen forinden.

Den 15. juli 2024 var hun hjemme med deres mellemste barn, der var syg. Hun snakkede på FaceTime med Tiltalte, der ville høre, hvordan det gik med deres datter. Forurettede blev sulten og begyndte at græde. Tiltalte gik i gang med at forberede mælk til Forurettede. Forurettede var ked af det, fordi han var sulten. På stuen havde de et bord, hvor Tiltalte kunne varme mælken til Forurettede.

Forurettede lå på sengen, og Tiltalte satte telefonen meget tæt på Forurettede, mens han lavede mælk, så hun kunne se på Forurettede. Pludseligt kunne hun se, at Forurettede blødte fra munden. Hun kaldte på Tiltalte, der kiggede til Forurettede. Hun bad Tiltalte tilkalde en sygeplejerske, og han trykkede på knappen, der tilkaldte personalet.

Der kom en sygeplejerske ind og kiggede til Forurettede. Sygeplejersken ville hente en læge. Hun og Tiltalte afbrød opkaldet, da hun skulle passe deres syge datter. Senere ringede de sammen igen. Lægen havde forklaret Tiltalte, at nogle gange, når små børn græder meget, kan deres tungebånd briste. Hun hørte ikke selv, hvad lægen sagde. Hun var bekymret for, hvad der var sket med Forurettede. Det var Tiltalte også.

Hun tog ikke ind på hospitalet til Forurettede og Tiltalte den dag, fordi hun blev indlagt med deres mellemste datter på børneafdelingen.

Hun kan godt huske, at hun er blevet afhørt af politiet om episoden. Hun huskede det bedre, da hun snakkede med politiet. Det er rigtigt, at hun har gennemgået rapporten, men hun læste den ikke ”sætning for sætning” .

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Værge (u.18 år)” af 18. juli 2024, (bilag F-4-1-0-0, side 4, 3. afsnit – den digitale ekstrakt side 1323), hvoraf fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte forklarede adspurgt, at Tiltalte opdagede i mandags den 15. juli 2024, at Forurettede blødte fra munden. Tiltalte havde ringet til afhørte, og havde fortalt det til hende.

Tiltalte havde henvendt sig til en læge, om havde oplyst, at det kunne være, at Forurettedes læbebånd var sprunget. Det var noget de så engang imellem.” , har hun forklaret, at hun var på FaceTime med Tiltalte, da hun opdagede, at Forurettede blødte fra munden. Det var sådan, hun forsøgte at forklare det til politiet. Hun havde fået forevist sin afhøringsrapport, men hun havde ikke læst hvert enkelt ord i den.

Hun ved ikke, hvorfor det var skrevet ned på denne måde af politiet. Hun husker episoden, som hun har forklaret det i dag.

Hun var ikke sammen med Forurettede den 15. juli 2024 efter episoden, fordi hun blev indlagt med deres datter på børneafdelingen. Hun isolerede sig og ville

side 16

ikke gå op til Forurettede, fordi hun var bange for, at hun kunne smitte ham med noget, men Tiltalte kom ned og så til deres datter. Dagen efter blev de udskrevet. Hun mener, at hun, efter hun havde været hjemme med deres datter, tog ind til Tiltalte og Forurettede. Da hun så Forurettede efter episoden med læbebåndet, virkede han glad, og hans ”tal” så fine ud.

Det var et langt indlæggelsesforløb med Forurettede. Tiltaltes humør var uændret under hele indlæggelsen. Han gjorde alt, hvad han kunne for at holde sammen på familien. Det var en hård periode, fordi de var adskilt som familie, og de var alle stressede. Tiltalte håndterede Forurettede rigtigt godt. Han tog sig godt af Forurettede.

Han var blevet oplært i at tage sig af Forurettede, og derfor tog Tiltalte sig af det meste, selv når hun var der. Hvis der kom en lyd fra maskinen, der holdt øje med Forurettedes tal, panikkede hun, men Tiltalte var helt rolig og udviste stor ro og viden og forklarede hende, hvad det betød. Tiltalte var virkelig god til at læse Forurettedes signaler.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-4-2-0-0, side 2, 7. afsnit – den digitale ekstrakt side 1327), hvoraf det fremgår: ” Afhørte forklarede, at der dog havde været nogle områder, hvor Tiltalte måske ikke havde helt styr på Forurettedes signaler.

Der var situationer, hvor Tiltalte havde sagt, at Forurettede ikke ville sove, hvortil afhørte havde sagt til Tiltalte, at Forurettede skulle tages op, og måske ikke ønskede at sove. Tiltalte havde herefter taget Forurettede op.” , har hun forklaret, at hvis det står sådan, så har hun nok forklaret sådan. Hun huskede ikke, at hun skulle have sagt sådan til Tiltalte.

Hun syntes generelt, at Tiltalte var god til at håndtere Forurettede og til at læse hans signaler.

Adspurgt til, hvordan indlæggelsen var for dem som familie, har hun forklaret, at de vidste, at de gik ind i en hård periode med Forurettedes fødsel. Bekymringerne startede allerede, da hun blev gravid med Forurettede. De vidste godt, at det ville blive hårdt, også fordi de allerede havde to børn. Graviditeten var stressende, og de gik til mange kontroller. De havde meget at se til. Det kom ikke til udtryk på en negativ måde for dem som par. De støttede og bakkede hinanden op under graviditeten.

Under indlæggelsen var det Tiltalte, hende selv og plejepersonalet, der tog sig af Forurettede. De havde støtte fra familien.

Hun ved ikke, hvordan skaderne på Forurettede er opstået. Det vil hun selv meget gerne vide.

I dag har Forurettede det fantastisk. Forurettede er i deres liv, og de har det godt trods alt det, de har været igennem. Forurettede fungerer godt den dag i dag. Det er en gåde, hvad der skete med Forurettede, men til trods for det, så har han det rigtigt godt.

De går til fysioterapeuter og til kontrol hos neurolog med Forurettede. De får ros for hans udvikling. De går til kontrol hos en fysioterapeut hver tredje eller fjerde uge. Forurettede var til kontrol på neurologisk afdeling i april 2025 og skal

side 17

igen til kontrol i slutningen af januar 2026.

Personalet på hospitalet har flere gange rost Tiltalte. De sagde, at Tiltalte gjorde det godt, og at han var rolig og omsorgsfuld og fulgte personalets anvisninger. Han plejede Forurettede, som de sagde, han skulle. Personalet sagde, at Tiltalte kunne have fået et job hos dem som timelønnet. Hun kunne ikke have gjort det bedre, end Tiltalte gjorde det.

Når de begge var på hospitalet, var det primært Tiltalte, som tog sig af Forurettede, fordi hun var nervøs for at gøre noget forkert, og Tiltalte var blevet ”trænet” . Tiltalte var meget opmærksom på alle signaler fra Forurettede og de forskellige maskiner, der overvågede Forurettede. Tiltalte var meget hurtig til at reagere, hvis der var noget.

Der har været tidspunkter, hvor Tiltalte var ude, f.eks. sammen med deres to piger, og så kom hun hen på hospitalet for at være sammen med Forurettede. Der stod en skraldespand i døren, når de var ude begge to. På den måde vidste personalet, at Forurettede var alene, og at de skulle holde øje med ham.

Hun har én gang oplevet, at hun kom, hvor Tiltalte var gået, og hvor hun ude på gangen kunne høre, at Forurettede græd. Der var ikke nogen fra personalet inde ved Forurettede. Hun har også oplevet, at hun er gået ind til Forurettede og har lukket døren, og hvor der så gik flere timer, før personalet opdagede, at hun var kommet. Personalet blev overrasket over, at hun var der, da de endelig kom ind på stuen.

Hun har hørt om en episode fra en anden indlagt mor, hvor en af sygeplejerskerne skulle have været hårdhændet ved deres barn. Sygeplejersken havde taget hårdt fat i barnet og lagt det ned i vuggen, og moren fik besked på at gå ud fra stuen. Faren til barnet havde bedt om, at den sygeplejerske ikke skulle have mere med deres barn at gøre.

Den 15. juli 2024 var hun med på FaceTime. Hun så på Forurettede helt indtil, at Tiltalte havde tilkaldt personalet. Det kom hen ad vejen, at Forurettede blødte. Han græd, og der kom noget fra hans mund. Forurettede blødte ikke fra starten af. Der var ikke gået så lang tid, nok kun et par minutter. Forurettede græd højlydt, og så så hun, at han blødte.

Foreholdt, at hun ikke til politiet vedrørende episoden den 15. juli 2024 skulle have forklaret, at hun havde set Forurettede bløde fra munden, forklarede vidnet, at det var en turbulent tid, og at det derfor var svært at huske det hele.

Hvis hun troede, at Tiltalte havde gjort noget for at skade Forurettede, ville hun ikke sidde og forsvare ham. Hun ville aldrig vælge sin mand over sit barn. Hun vil lige så meget som alle andre gerne vide, hvad der sket med hendes barn.

De har begge taget sig af Forurettede, efter at Forurettede er blevet hjemgivet. Tiltalte tog sig også af deres to piger, da de var små.

side 18

Hun skældte ikke Tiltalte ud den 3. juli 2024. Hun var ked af, at hendes søn havde fået noget galt i halsen. Hun var frustreret på Tiltalte. Hun var også bekymret for Forurettede. Tiltalte var også meget bange ved den episode.

Vidne 2 har som vidne forklaret, at hun er sygeplejerske på Sygehus 1. Hun har arbejdet på Sygehus 1 i snart otte år. Hun har været på neonatal-afdelingen i hele perioden. Hun havde sin sidste lange uddannelsespraktik på afdelingen og har også været tilkaldevikar. På afdelingen har de et internt kompetencesystem, hvor sygeplejerskerne er inddelt i farver. ”Grøn” er for helt nye sygeplejersker, ”lyserød” er for faste sygeplejersker, der må bistå med respiratorisk hjælp, og ”rød” er for sygeplejersker med mest erfaring, og som må gå til akutkald på fødeafdelingen. Hun er ”rød” sygeplejerske.

Da hun første gang mødte Forurettede, var han helt nyfødt. Han lå i kuvøse. Hun passede ham mest i starten og siden da kun sporadisk. Hun var ikke fast tilknyttet behandlingen af Forurettede.

Under langvarige indlæggelser, som i Forurettedes tilfælde, bliver forældrene stille og roligt inddraget i plejen af barnet. Det er svært i starten, da der er meget forskel på at skifte en ble på en præmatur baby og en baby på tre kg. Det er en løbende uddannelse og vejledning af forældrene.

Forurettede var i starten i behandling med CPAP for at udvikle hans lunger. Det er normalt med præmaturbørn, som har behov for respiratorisk støtte. CPAP giver tryk ned i lungerne, så de holder sig udvidede. Han var også i behandling med mikroflow, som er en lille iltbrille, der giver ilt ned i lungerne. Mikroflow anvendes, når barnet har det bedre. Nogle børn, inklusive Forurettede, får highflow, inden man overgår til mikroflow. Forurettede var koblet til en EKG for at holde øje med hans hjerterytme. De holdt også øje med hans iltmætning.

Man skelner mellem ”gule” og ”røde” alarmer. Gule alarmer er opmærksomhed, og røde alarmer er, hvis barnets hjerterytme falder. Røde alarmer går automatisk til alt tilstedeværende personalet på deres telefoner.

Hun synes, at hun havde et godt samarbejde med forældrene. Forældrene var bekymrede i starten, hvilket hun syntes var forståeligt. De var bekymrede for Forurettedes fremtidige udvikling. Han lå i kuvøse og var ikke helt stabil.

Forurettede begyndte at få sutteflaske. Hun passede på det tidspunkt kun Forurettede sporadisk, men hun husker det sådan, at Forurettede gylpede meget. De blandede johannesbrødkernemel i Forurettedes mælk for at tykne den, da de ville se, om det hjalp på hans gylpen. Der blev lagt en plan for det.

I starten var Tiltalte meget alene med Forurettede. Hun så ikke Forurettedes mor, Vidne 1, særlig meget. Hun havde primært aftenvagter. Det var

side 19

hendes indtryk, at Tiltalte var presset. Der var en episode, hvor hun kunne høre Forurettede græde. Da hun gik ind på stuen, sad Tiltalte og sov i en lænestol. Hun undrede sig over, at han ikke reagerede på, at Forurettede græd. Hun kontaktede en sygeplejerske og spurgte, om Tiltalte eventuelt kunne have gavn af aflastning.

Hun mener, at det var ved en anden episode tidligere samme aften, at hun på Forurettedes monitor kunne se, at han krævede opmærksomhed. Da hun kom ind på stuen, havde Tiltalte svært ved at trøste Forurettede. Forurettede lå på Tiltaltes skulder, og han gik og klappede Forurettede på ryggen. Tiltalte havde Forurettede på skulderen og klappede ham lidt hårdt. Hun syntes, at Tiltalte virkede presset. Hun husker ikke, om Tiltalte sagde noget til Forurettede.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 21. august 2024 (bilag F-15-1-0-0, side 3, 3. afsnit – den digitale ekstrakt side 1403), hvoraf det fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte forklarede i samme forbindelse om en situation, hvor hun igen havde bemærket Forurettedes monitorering, som kaldte på opmærksomhed. Afhørte var derfor gået ind på stuen til Forurettede.

Da afhørte kom ind holdt far Forurettede på sin skulder, så han kunne bøvse. Far havde i den forbindelse sagt til Forurettede – du har fået ren ble og du har fået mad, ligesom at han havde sagt, at Forurettede skulle holde kæft. Alt sammen sagt højt og i en vred tone.

Afhørte mente, at hun nok havde sagt til far, at det kunne være fordi, at Forurettede bare gerne ville op til ham, for når barnet blev større, ville det jo gerne op og have kontakt med den voksne og tryghed” , har hun forklaret, at det godt kan passe, hun har sagt sådan til afhøringen. Det er nok vedrørende den situation, hun lige har forklaret om.

Hun husker i dag ikke meget andet om episoden, end at Tiltalte virkede presset.

Adspurgt har hun forklaret, at hun ikke på andre tidspunkter har oplevet, at Tiltalte har ”været hård” ved Forurettede. Der var situationer, hvor Forurettede var ked af det, selvom han havde fået mad. Hun ved, at der var to ældre døtre derhjemme, og hun så ikke Forurettedes mor særlig ofte på aftenvagten. Hun studsede over, at Forurettedes mor sjældent var der om aftenen. Hun ved dog ikke, om Forurettedes mor var der om dagen.

Hun passede ikke Forurettede den pågældende aften, hvorfor hun gik til den vikar, der havde vagten, og opfordrede hende til at tale med Tiltalte.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-15-1-0-0, side 3, 4. afsnit – den digitale ekstrakt side 1403), hvoraf det fremgår: ” Afhørte havde set far klappe Forurettede på ryggen, da han holdt ham på skulderen og hun vurderede det som værende mere hårdt, end hvad der var normalt. Hun kunne ikke sige noget om, hvor meget far havde klappet Forurettede — men der var tale om flere gange. Afhørte havde ikke tænkt, at det var på en måde, som ville skade Forurettede, men dog var det lige på grænsen.” , har hun forklaret, at det var korrekt, at hun havde forklaret sådan. Det var om den samme episode.

side 20

Forurettede spiste ret meget – og mere, end han næringsmæssigt behøvede. Hun tænkte, at han gylpede så meget, fordi han fik for meget mad. Hun mener, at hun vejledte Tiltalte om, at Forurettede måske ikke behøvede så meget mad, og at det var bedre, at Forurettede fik lidt mindre mad og så holdt det nede, som han fik.

De havde regnet ud, at Forurettedes behov var 70 ml, men han fik 90-100 ml. Det undrede hende, at han fik så meget, når han også gylpede så meget. Det var forældrene, som gav Forurettede flaske. Der er dog nogle børn, der kan spise mere end deres behov. Hun foreslog, at de puttede mindre i flasken, og at de så kunne tilbyde ham 10 ml mere, hvis han spiste det, de havde regnet ud, var behovet.

Præmature sover rigtig meget i begyndelsen, men når de vokser, har de meget behov for kontakt. Hun tænkte, at forældrene mistolkede signalerne fra Forurettede, og at han måske ikke var sulten, når han græd, men havde brug for kontakt. Hun nævnte for Tiltalte, at Forurettede måske ville have kontakt og ikke mad. Hun ved ikke, hvordan Tiltalte og Vidne 1 generelt var som forældre.

I starten er personalet meget på banen i forhold til for tidligt fødte. Personalet slipper løbende opgaverne i takt med, at børnene bliver større og giver mere ansvar til forældrene. Hun kan ikke vurdere, om Forurettede græd mere eller mindre end andre babyer.

Den 3. juli 2024 havde hun havde været inde på stuen med mælk til Forurettede. Derefter var hun gået ind på en anden stue, hvor hun var, da hun hørte nødkaldet fra Forurettedes stue. Et nødkald er ikke en gul eller rød alarm. Det er forældrene, der aktivt kalder. I de tilfælde løber alle personaler, og man slipper alt, hvad man har i hænderne.

En af hendes kollegaer var den første på Forurettedes stue. Hun kom lige efter. De var fremme hos Forurettede inden for få sekunder. Da hun kom ind på stuen, havde hendes kollega Forurettede i hænderne. Forurettede var slap og blå og havde meget lav iltmætning.

Hun tændte for CPAP’en, men de havde svært ved at få luft i Forurettede. Hendes kollega vendte ham om på maven, og det stod ud med tyk mælk fra Forurettedes næse og mund. Hun tænkte, at det var derfor, at de ikke havde kunnet få luft i ham. Det havde blokeret for luftvejene. Derefter gav de ham CPAP-masken på og gav ham ret meget ilt. De havde slet ikke forudset denne situation. Forurettede havde en masse tøj på, og hun fumlede med at få tøjet af ham, da de gerne ville have elektroder på ham og se hans kropsfarve. De fik en åben kuvøse ind, da det var nemmere at håndtere Forurettede i den end i vuggen.

Hun tog tøjet af Forurettede og satte elektroder på ham. Hun var meget ”hands-on” . En læge kom også meget hurtigt til. De maskede Forurettede for at få iltmætningen op. Ingen dunkede Forurettede i ryggen. Hendes kollega vendte Forurettede rundt og aede Forurettede på ryggen, mens han blev holdt med hovedet let

side 21

nedad, og det stod ud af næse og mund.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-15-1-0-0, side 5, 3. afsnit – den digitale ekstrakt side 1405), hvoraf det fremgår: ” Afhørte forklarede, at der var tale om førstehjælp til barnet udført efter vejledning som foreskriver, at man vender barnet således at man holder det på maven hvilende på ens underarm samtidig med at man støtter hovedet — der er derved muligt at komme af med, hvad der måtte spærre for luftvejene.

I samme forbindelse giver man fem dunk i ryggen mellem ribbenene, hvor man bruger håndroden. Afhørte forespurgt til, hvor hårdt og udtalte, “ret hårdt” .

Derpå vender man barnet og tjekker luftveje, hvis der stadig ikke er frie luftveje, giver man 3 tryk med to fingre (hjertemassage) og derpå gentager man processen, til at der kommer anden hjælp eller at barnet kommer i gang.” , har hun forklaret, at Forurettede ikke fik hjertemassage, og at hun beskrev de generelle førstehjælpstiltag for politiet.

Hun husker det sådan, at Forurettede ikke fik dunk i ryggen, men at hendes kollega strøg Forurettede på ryggen. Man dunker barnet i ryggen, hvis de har noget, der sidder fast i luftvejene. Det er ligesom en ”Heimlich-manøvre til babyer” .

Tiltalte var meget oprevet. På et tidspunkt ankom Forurettedes mor til hospitalet, og hun var vred og oprevet, hvilket var forståeligt. Det lød som om, at hun skældte Tiltalte ud. Hun sagde noget i retning af ”det gør du ikke mere” . Mennesker reagerer forskelligt i situationer, og hun forstod ikke, hvad der blev sagt mellem forældrene, men hun havde lidt ondt af Tiltalte, for det lød som om, at han fik skæld ud, og han havde stået midt i situationen og var også oprevet.

Det foregik delvist på et andet sprog end dansk. Det eneste, hun forstod, var, da Forurettedes mor sagde ”det gør du ikke mere” .

De skulle lægge en plan for kontrol af Forurettede efter episoden, men Forurettedes mor sagde, at hendes mand var gået, fordi han var ked af det, og at hun ville gå efter ham.

Hun kan ikke huske, om hun inden nødkaldet fik en ”gul alarm” over telefonen, men det havde der sikkert været. Alle fra personalet holder øje, og man hjælper hinanden. Hun ved ikke, hvem der reagerede på alarmen.

Sprogbarrierer kan godt udfordre samarbejdet med indlagte forældre. Tiltalte og Forurettede var i en periode i isolation, og det kan også gøre samarbejdet vanskeligere. Det gjorde ikke, at personalet ikke gik ind på stuen.

Det kan også godt skabe problemer, at forældre kan følge med i barnets journal. Det kan nok godt gøre, at der måske er nogle ting, der ikke bliver skrevet ned i journalen. Hun var ikke meget inde over pasningen af Forurettede. I den konkrete sag, fornemmede hun, at der var noget i luften. Hun har ikke talt med sine kollegaer om den konkrete sag.

side 22

Man skal altid notere i journalen, og man bør under alle omstændigheder italesætte det, hvis der er en alvorlig situation, eller hvis der er noget, man skal håndtere. Det var personalet, der kom med mælken, da Tiltalte og Forurettede var isolerede. Hun husker, at hun på et tidspunkt italesatte overfor Tiltalte, at Forurettede ikke have behov for så meget mælk.

Hun gav ikke mindre mælk, når Forurettede spiste op hver gang. Man putter altid lidt ekstra i flasken, fordi tilbuddet om mad skal være der. Hun havde fortalt forældrene, hvad Forurettedes behov var. Hun ved ikke, om Forurettede spiste 90 ml hver gang, eller om han nogle gange levnede.

Hun husker ikke, at hun i journalen har noteret eller har talt med Tiltalte om, at han var presset. Den aften hun så, at Tiltalte så presset ud, sagde hun det til den kollega, Vidne 6, som passede Forurettede. Vidne 6 var fast vikar. Hun ved ikke, om Vidne 6 talte med Tiltalte om det eller noterede det ned. Hun havde alene oplevet denne ene episode.

Hun ville have stoppet Tiltalte, da han klappede Forurettede, hvis hun mente, at det ville kunne skade Forurettede, men hun sagde ikke noget til Tiltalte i situationen.

Hun husker ikke, om der den 3. juli 2024 gik en alarm grundet faldende iltmætning forud for, at nødkaldet kom. Hun ved ikke, om nogen havde reageret på en eventuel gul alarm.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-15-1-0-0, side 5, 4. afsnit – den digitale ekstrakt side 1405), hvoraf det fremgår: ” Mere præcist i forhold til hvad der var sket med Forurettede og hvor meget førstehjælp, der var ydet i situationen, oplyste afhørte, at hun havde set Vidne 3 stå med Forurettede på maven jf. som forklaret ovenfor. I den forbindelse gav hun ham de nævnte dunk i ryggen.

Afhørte lagde ikke mærke til, om der efterfølgende var givet hjertemassage til Forurettede, idet hun var optaget af andre ting i forbindelse med at yde hjælp til Forurettede.

Forurettede blev lagt på sin vugge og fik en cpapmaske på og fem indblæsninger via denne maske, hvilket svarede til at man i en almindelig situation ville give kunstigt åndedræt.” , har hun forklaret, at hun nu bliver usikker på, om hun så kollegaen dunke Forurettede. Hun reagerede i situationen. Man dunker for at skabe frie luftveje, og de dunk er hårdere end normalt, men barnet kommer ikke til skade.

Hun har aldrig hørt, om, at en baby skulle have brækket ribben på grund af dunk, som har til formål at skabe frie luftveje. Hun ved ikke, om Forurettede blev undersøgt for knoglebrud, efter at hendes kollega dunkede Forurettede på ryggen.

Det er ikke usædvanligt på neonatal-afdelingen, at der er nødkald. Det er en intensivafdeling. Der kan også forekomme fejlkald. Hun var bekymret i den konkrete situation, fordi Forurettede var ret blå og ikke trak vejret. Hjertet stopper ikke med at slå lige med det samme, og Forurettedes hjerte slog hele tiden. Hun tog tøjet af Forurettede på normal vis. Hun fumlede, fordi hun skulle gennem flere lag. Forurettede havde flere lag tøj på, hvilket var usædvanligt. Hun klippede det

side 23

ikke op. Hun kan godt forstå, at Tiltalte måske var i panik, når han stod med et barn, der var blå i hovedet.

Tiltalte gjorde, hvad han kunne, med den viden han havde. Hun anbefalede efterfølgende, at forældrene skulle undervises i førstehjælp.

Forurettede var oppe hos Tiltalte ved den episode, hvor Tiltalte sagde, at Forurettede skulle holde kæft. Det er muligt, at hun mistolkede situationen.

Vidne 3 har som vidne forklaret, at hun var færdiguddannet sygeplejerske i 2004. Hun er ansat på Sygehus 1, hvor hun har været på neonatal-afdelingen siden 2013. Før det var hun ansat på Sygehus 2's neonatal-afdeling i fem år. Hun vil mene, at hun er en erfaren sygeplejerske.

Hun har ikke passet Forurettede så mange gange. Hun tror, at hun passede ham tre gange i den tid, han var indlagt. Det var i den periode, hvor han var stabil og lå med CPAP-maske. Hun har passet ham i midten og slutningen af indlæggelsen. Hun passede ham ikke i starten. Hun har også været på stuen i forbindelse med en alarm.

Hun har svært ved at sige noget om, hvordan familien var. De gange, hun var inde på stuen, var både Forurettedes mor, Vidne 1, og Tiltalte der. De passede ham ret selvstændigt. I slutningen af indlæggelsen var det mest Tiltalte, der var der. Det var også i den periode, de var i isolation. Forældrene var ret selvkørende. Hun leverede ”mad” til stuen.

Tiltalte kaldte, når Forurettede var sulten, så det behov så Tiltalte. Derudover ved hun ikke, om forældrene var gode til at aflæse Forurettedes signaler. De gange hun var på stuen, lå Forurettede meget i vuggen og sov. Forurettede var oppe hos sine forældre, når han skulle have mad. Hun ved ikke, hvordan det var, når hun ikke var på stuen. Hun bed bare mærke i, at Forurettede lå så meget i vuggen.

Hun studsede ikke selv over noget særligt ved Forurettedes forældre. Hun vil ikke udtale sig om de ting, som hendes kollegaer har sagt.

Hun har ikke selv oplevet, at Tiltalte og Forurettedes mor var pressede, men der blev talt om det. Tiltalte har ikke overfor hende givet udtryk for, at han var presset.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 27. august 2024 (bilag F-18-1-0-0, side 3, 2. afsnit – den digitale ekstrakt side 1444), hvoraf det fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte forklarede, at Forurettedes familie havde givet udtryk for, at det var rigtig hårdt at være på hospitalet, fordi de også havde børn derhjemme, ligesom det var hårdt at være isoleret. Afhørte konstaterede, at far havde siddet meget med sin mobil og tilføjede, “det gør man jo — det kan man godt komme til — det er lange dage at være indelukket” , har hun forklaret, at det godt kunne passe, at hun

side 24

forklarede sådan til politiet. Det er også sådan, hun husker det i dag.

Det er ikke unormalt, at familier på neonatal-afdelingen er pressede. Der kan være mange faktorer, der spiller ind. Der er forskel på familier og deres ressourcer. Alle familier er pressede i en eller anden udstrækning, når man er indlagt med sit barn – specielt når man også har børn derhjemme. Når man er i isolation, er man endnu mere udsat. Man kan blive endnu mere presset, fordi man skal kalde på hjælp, hver gang man skal bruge noget. Hvis de kunne, foregik kommunikationen i døren ind til stuen, da personalet så slap for at iføre sig værnemidler.

Specielt i den sidste tid af indlæggelsen, var det mest Tiltalte, der var på hospitalet med Forurettede. Der kom familie på besøg, også selvom familien var i isolation, hvis forældrene tillod det. Forurettedes stue lå tæt på personalets kontor, hvorfor personalet i nogen grad kunne se, hvem der kom og gik.

Hun har ikke været meget inde hos Forurettede, bortset fra episoden den 3. juli 2024. Hun ved ikke, om Forurettede græd mere end andre børn. Hun syntes, at han lå påfaldende meget i vuggen og sov.

Hun har ikke set Forurettede uden tøj på. Det var forældrene, der puslede ham, skiftede ham og tog sig af ham. Forurettede var i princippet rask, bortset fra at han gylpede meget. Han skulle lære at spise og holde maden i sig i den sidste del af indlæggelsen, hvor det også var der, hun havde mest med ham at gøre.

Den 3. juli 2024 var hun på en anden stue, da hun hørte nødkaldet. Hun kom ind på Forurettedes stue som den første. Det var ikke hende, der havde ansvaret for Forurettede den pågældende dag. Det var en anden kollega, Vidne 2. Da hun kom ind på stuen, stod Tiltalte og holdt Forurettede i armene ud fra kroppen. Forurettede var slap og blå allerede på det tidspunkt – cyanotisk.

Hun tog Forurettede ud af hænderne på Tiltalte for at starte førstehjælp. Hun vendte Forurettede om for at sørge for, at hans luftveje var frie. Forurettede havde lige spist. Han trak ikke vejret og var bevidstløs. Derefter gav Vidne 2 ham maske på for at give ilt. Forurettede havde meget tøj på, og de kunne kun se hans ansigt, hals og hænder.

Hun gik i gang med at ”lejre ham” , imens Vidne 2 arbejdede på at få tøjet af Forurettede. Forurettede lå i en almindelig vugge, hvor det var lidt svært at komme til. De fik fat i en anden vugge, hvor det var lettere at komme til.

Forurettede var så stor, at det var meget uventet, at han ville holde op med at trække vejret. De havde svært ved at få ilt i ham. Lægen, Vidne 4, kom til, og de vendte og drejede Forurettede, for at få ham til at trække vejret. Det lykkedes til sidst, og han fik farve i kinderne igen. Hans vejrtrækning var stadig besværet, så han fik CPAP-masken på for at hjælpe ham.

Da hun kom ind på stuen, stod Tiltalte med Forurettede i hænderne, og de havde ansigt mod ansigt. Hun blev ret bekymret, da hun så Forurettede. Han var ret blå. Erfaringsmæssigt går der noget tid, inden præmature, fra de holder op med at trække vejret, bliver ”så blå” . Hun tænkte, at det skulle gå stærkt, hvis hun

side 25

skulle have liv i ham. Hun håbede, hun kunne redde ham. Forurettede fik det dårligere efter denne episode.

Hun husker ikke, om Forurettede reagerede med det samme, da han fik CPAP-masken på, men der gik ikke mange minutter. Forurettede var medtaget af situationen, og han havde brug for ilt. En efterfølgende blodprøve viste, at hans tal var påvirkede.

Da hun kom ind på stuen, så Tiltalte bange ud. Det hele gik meget stærkt. Hun blev bekymret, da hun så Forurettede, for han var ret blå i hovedet. Hendes erfaring var, at der går noget tid, før de bliver blå. Hun tænkte derfor, at hun skulle skynde sig, og at det skulle gå stærkt for at få liv i Forurettede igen.

Hun har mange gange før stået i situationer, hvor der skulle gives førstehjælp, og det er altid alvorligt. Hun blev bekymret, da hun var i gang. Det var hendes ansvar, at barnet fik ilt. Hun underviser i førstehjælp til forældre, og hun vidste, hvad hun skulle gøre, men det var stadig ikke nemt. Hvis han ikke fik ilt, kunne det gå galt.

Hun underviser i førstehjælp til præmature, men hun havde ikke undervist Forurettedes forældre i førstehjælp.

Hun dunkede ikke Forurettede i ryggen. Hun har aldrig dunket et barn i ryggen under førstehjælp. Hvis hun gør noget, så stryger hun barnet hen ad ryggen, men det gjorde hun ikke med Forurettede. Hun husker ikke, om der kom noget ud af Forurettede, da hun vendte ham om. Man skal sørge for frie luftveje, før man kan få ilt i barnet.

Tiltalte blev parkeret på sidelinjen. Han virkede bange, og efterfølgende var han ked af det. Forurettedes mor kom på et tidspunkt. Hun var også meget ked af det og græd. Vidne 1 og Tiltalte snakkede højlydt sammen på deres eget sprog. Da Forurettede var kommet i behandling med CPAP, forlod Tiltalte stuen.

Personalet er afhængige af et godt samarbejde med forældrene. Generelt kan sprog være en udfordring i forhold til samarbejde, men i de tilfælde har de mulighed for at få en tolk. Det kan også være en udfordring, at der er mange forskellige sygeplejersker inde over det enkelte barn.

Når man skriver journal, er det er vigtigt at have i mente, at forældrene kan læse med. Der skal være transparens i det, der skrives, og det skal samtidig være objektivt. Hun er ikke bekendt med, at der er ting i denne sag, der er blevet udeladt i forbindelse med journalføringen. Man skal skrive, hvad man objektivt ser, og tage en snak med forældrene, hvis der er noget, forældrene kan blive stødt over.

Hun har aldrig set Tiltalte være hård overfor Forurettede eller råbe ad ham. Det husker hun i hvert fald ikke.

Hun havde mest dag- og aftenvagter. Hun havde ikke nattevagter. Udover de

side 26

tre gange, hun har haft ansvaret for Forurettede, har hun taget ”alarmer” fra hans stue. Det er korrekt, at man kan stille en skraldespand i døren, så forældrene kan forlade hospitalet i nogle timer. Hun ved ikke, hvem der passede Forurettede, når forældrene ikke var der.

Præmature sover rigtig meget. De bør faktisk ikke være vågne på nær, når de spiser, men de har behov for at være hos deres forældre, også når de sover. Indtil 40 uger er børnene næsten ikke vågne. De sover og spiser. Hun har ikke set Forurettede være oppe i armene, medmindre han fik mad, men hun ved ikke, i hvilket omfang Forurettede var oppe, når hun ikke var på stuen.

Det er korrekt, at man først skal sørge for frie luftveje, før man kan give ilt. Hun husker ikke, om der ved episoden den 3. juli 2024 kom gylp eller andet op, da hun vendte Forurettede rundt. Hun har hele tiden kunnet huske, at Vidne 2 kom ind på stuen.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-18-1-0-0, side 5, 2. afsnit – den digitale ekstrakt side 1446), hvoraf fremgår: ” Efter hændelsen var far gået ud fra afdelingen og havde virket meget oprevet. Afhørte skønnede fore spurgt, at de (personalet) havde været fremme på stuen efter Ca. 30 sekunder, for når alarmen går, så løber personalet.

Afhørte kunne huske, at det var Vidne 4 og hende, som var på stuen — hun huskede ikke Vidne 2” , har hun forklaret, at det godt kunne passe, at hun forklarede sådan til politiet. Hun huskede det måske bedre lige efter selve hændelsen, end hun gør i dag. I dag husker hun det som om, at Vidne 2 var på stuen.

Hun ved, at Vidne 2 mente, at hun dunkede Forurettede i ryggen, idet betjenten havde foreholdt hende dette under afhøringen. Men hun ved med sikkerhed, at hun ikke dunkede Forurettede i ryggen, for det har hun aldrig gjort på noget barn. Det underviser hun heller ikke i. Man kan stryge barnet på ryggen, hvor man let trygger ned, men denne situation var så akut, at hun ikke gjorde det. Hun vendte Forurettede rundt. Større børn kan man godt dunke let i ryggen, men det kan man ikke på små børn.

De har mange børn, der er indlagt i to-tre måneder, men de fleste er indlagt i kortere tid. Forurettedes indlæggelse var lang.

Episoden den 3. juli 2024 var alvorlig, for Forurettede kunne være død, hvis de ikke fik ilt i ham. Hun har ikke før oplevet, at de ikke kunne få ilt i barnet, men Forurettede var allerede cyanotisk og livløs, og det var alvorligt. Hun tænkte ”det skal gå meget stærkt” . Hun tænkte, at han ikke havde kunne få vejret i længere tid, end der var gået fra alarmopkaldet. Den tilstand, han var i, kommer inden for minutter, og når der er nødkald, kommer personalet til inden for sekunder.

Hun ved ikke, om årsagen var, at Forurettede havde fået noget ned i luftrøret.

Vidne 4 har som vidne forklaret, at han er læge på

side 27

Sygehus 1. Han har været læge i 14 år, og i juli 2024 havde han været på Sygehus 1 i 6 måneder. Han har alene den erfaring med neonatal-området, som man har som uddannelseslæge.

Den 3. juli 2024 sad han på kontoret, da nødkaldet gik. Han løb ind på stuen, hvor Forurettede befandt sig i sin fars arme. Han konstaterede, at Forurettede var slap. Tiltalte sagde, at han havde prøvet at vække Forurettede. De lagde Forurettede i vuggen og gik i gang med hjerte-lunge-redning, fordi Forurettede var cyanotisk og blå. Forurettede trak ikke vejret, hvorfor de startede ved brug af en maske med indblæsninger med lidt højere tryk for at udvide lungerne. De gav ikke hjertemassage, fordi Forurettede begyndte at trække vejret selv.

Hjerte-lunge-redning på så lille et barn starter altid med indblæsninger. En maske sættes uden på mund og næse, og der gives indblæsning ved højere tryk for at få luft i barnet, hvor man giver hjertemassage. Her nåede de ikke så langt, de gav kun luft. De gav ikke hjertemassage.

På neonatal-afdelingen er det normalt, at børn har apnøer, hvor de kortvarigt holder op med at trække vejret. Det er ikke ofte, at der er rigtige respirationsstop. Han er ikke specialist inden for neonatal-området, men behandlingen, de gav, var standard.

Han havde ikke tilset Forurettede inden episoden den 3. juli 2024. Han så ikke nogen dunke Forurettede i ryggen. Han kan ikke udtale sig om, hvorvidt dunk i ryggen kan medføre skader på et præmaturbarn. Da han var uddannelseslæge, oplevede han heller ikke, at behandlinger af den pågældende art havde medført skader på barnet.

Tiltalte var på stuen, og han virkede naturligvis meget bekymret. Forurettedes mor, Vidne 1, var ikke på stuen, men hun kom senere. Han ved ikke, hvem der havde ringet til Forurettedes mor, men hun var også meget bekymret og oprørt, da hun kom. Han ved ikke, hvem der primært var indlagt med Forurettede.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 6. august 2024 (bilag F-10-1-0-0, side 3, 2. afsnit – den digitale ekstrakt side 1367), hvoraf det fremgår, at han den 5. august 2024 skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte konstaterede til slut, at der jo var tale om en familie med anden etnisk baggrund, hvilket han også selv havde.

Der var kutymen at hele familien hjalp til og imens mor var indlagt var bedsteforældre og tanter der også. Afhørte konstaterede, at de havde været mere synlige den seneste tid – muligt efter at der var kommet en politisag.

Afhørte undrede sig over, hvor familien havde været i den lange periode, hvor far havde stået meget alene med opgaven med at passe og være hos Forurettede.” , har han forklaret, at det godt kan passe, at han havde forklaret sådan til politiet, men at han ikke kan huske det længere.

Adspurgt har han forklaret, at personalet ikke ”ruskede” Forurettede eller gjorde noget andet, der efter hans opfattelse kunne skade Forurettedes ribben.

side 28

Håndteringen af Forurettede skete ikke med så stor kraft, at det kunne skade ham, eller at han kunne brække noget. Der kan være stimulation, hvor man forsøger at vække barnet, men ikke med så stor kraft, at barnet kommer til skade. Han husker ikke, hvordan Tiltalte holdt Forurettede, da han selv kom ind på stuen den 3. juli 2024.

Der var lukket dør, da han kom ind på stuen, og han ved derfor ikke, hvad Tiltalte havde foretaget sig forinden. Det første de gør, er altid at sikre sig, at der er frie luftveje, før de giver ilt. Det var sygeplejerskerne, der gav indblæsningerne. Det var med maske. Potentielt kan man godt komme til at blæse noget ned i lungerne, hvis man ikke tjekker for frie luftveje, før man giver luft. Han ved ikke, hvor længe Forurettede ikke havde trukket vejret. Ifølge sine journalnotater var der ikke hjertestop. Han ved ikke, hvor længe et spædbarn kan være uden ilt, før der sker skader på hjernen.

I den konkrete situation så han ikke nogen dunke Forurettede.

Vidne 5 har som vidne forklaret, at hun er sygeplejerske på Sygehus 1's neonatal-afdeling. Hun blev uddannet i januar 2024 og startede på neonatal-afdelingen i februar 2024. På daværende tidspunkt var hun ”grøn” sygeplejerske. Da hun var nyuddannet, tog hun sig af basispleje.

Hun passede først Forurettede senere i forløbet. I starten var han meget lille, og der var nogle komplekse forhold omkring Forurettede. Hun var med, da det handlede om spiseetablering.

Hun husker ikke, at hun havde meget kontakt med forældrene inden da. Man har et generelt kendskab til alle de børn, der er på afdelingen. Al personale deltager i monitoreringen af de indlagte børn, og man har derfor en føling med alle børn. Hun var dog ikke specifikt på Forurettedes stue og havde ikke noget at gøre med familien i starten.

Det første møde, hun havde med Forurettede, var i forbindelse med daglig pleje af Forurettedes highflow-maske, der skulle blæse luft ind i hans næse. Der er en del pleje knyttet til den behandling. Hun skulle have hjælp til det af en anden sygeplejerske, da hun endnu ikke selv havde de nødvendige kompetencer.

Forældrene ville have, at det skulle gøres nu og her, men det kunne hun ikke, da hun ikke var oplært i det, og derfor sagde hun fra. Det var forældrene utilfredse med. De mente, at det ikke kunne være så kompliceret, da det ”bare” var slangerne, der skulle rengøres. Det var, som hun husker det, hendes første møde med familien. Hun oplevede forældrene som ret intense og pressede.

Derefter havde hun først kontakt med Forurettede, efter at han havde fået en mere klassisk ”iltbrille” på.

Hendes opfattelse af situationen på stuen var, at hun skulle komme ind med mælken – og gå igen. Hun blev aldrig bedt om at gå, men det følte hun, at hun skulle. Der var ikke den samme dialog mellem forældrene og sygeplejerskerne, som hun oplevede på mange andre stuer. Det var sjældent

side 29

Forurettedes mor, Vidne 1, var på hospitalet, og vidnet havde mest kontakt med Forurettedes far, Tiltalte. Nogle gange hørte hun fra Tiltalte, at Vidne 1 ville komme og give mælken.

Hun havde primært dag- og nattevagter. Hun husker ikke, om det var i forbindelse med en dag- eller en nattevagt, at hun første gang mødte familien. Hun så ikke Forurettedes mor særlig ofte i den første periode. Hun så hende mere i slutningen af indlæggelsen.

Hun måtte flere gange sige til Tiltalte, at Forurettede ikke længere var et ”mikromenneske” , og at han havde brug for kontakt og øjenkontakt – også når han ikke var sulten og skulle have mad. Når Forurettede lå uroligt, kunne det også betyde, at han havde brug for kontakt. Efter hendes opfattelse, lod Tiltalte Forurettede ligge i vuggen hele dagen, bortset fra når Forurettede skulle have mad. Det er naturligt for spædbørn, at de gerne vil op i menneskehænder og have kropskontakt.

I starten, da Tiltalte og Forurettede var i isolation, satte personalet bare mælken på stuen. Tiltalte havde fint styr på at give Forurettede mad. Senere begyndte de at observere måltiderne. Hun bemærkede flere gange, at Forurettedes iltmætning nogle gange faldt under måltiderne, fordi Tiltalte ikke gav Forurettede pauser, når han fik flaske. Forurettede fik derfor ikke mulighed for at trække vejret under måltidet.

Hun prøvede at forklare Tiltalte, at han skulle huske at give Forurettede en pause, når han fik flaske. Nogle gange tog Tiltalte det til sig og gav Forurettede en pause, og andre gange måtte hun lægge hånden på Tiltalte og guide flasken væk. Hun husker ikke, at det var nødvendigt, at hun selv tog flasken ud af hånden på Tiltalte.

Hun oplevede ikke sit første møde med Tiltalte som godt. I starten var Tiltalte mere afvisende, men hun prøvede at optræde neutralt. Det var som om, at Tiltalte gerne ville have, at vidnet forlod stuen. Hun havde ikke meget kontakt og dialog med ham. Deres første møde, i forbindelse med plejen af high-flow-masken, var ikke særlig godt. Hun oplevede, at Tiltalte var presset i den periode. Hun følte, at han gerne ville være alene på stuen, og at personalet ikke behøvede være en del af det. Han gav udtryk for, at han havde styr på det selv og sagtens kunne klare sig selv.

Hun ved ikke, hvordan måltiderne fungerede, når hun ikke var på stuen. Når hun var på stuen og observerede måltiderne, var det ikke helt optimalt.

Hun oplevede aldrig, at Tiltalte var fysisk voldsom over for Forurettede. Hun har en gang oplevet, at Tiltalte kaldte Forurettede for en ”møgunge” eller en ”lorteunge” . Forurettede lå i vuggen og var utilfreds. Hun sagde til Tiltalte, at det var Forurettede ikke, og at han nok bare gerne ville have kontakt. Forurettede græd ikke, men han ”møffede” og var i stadiet lige før gråd. Tiltalte var irritabel, da han kaldte Forurettede for en ”møgunge” eller en ”lorteunge” . Hun husker ikke, om Forurettede græd mere eller mindre end andre børn på afdelingen.

side 30

Efter politianmeldelsen havde hun endnu mere med familien at gøre. Hun oplevede, at Tiltalte var langt mere behagelig og høflig efter anmeldelsen. Han bød endda personalet velkommen på stuen ved vagtskifte. Hun bed mærke i den markante ændring og noterede det i journalen. Det gik også fra mest at være Tiltalte, der var fast på afdelingen, til at det mere var Forurettedes mor, Vidne 1, der var der.

Forurettedes mormor var der vist også. Hun kan ikke sige, hvordan Forurettedes mor var før anmeldelsen, men hun oplevede, at Forurettedes mor havde ham mere i armene og var mere kærlig overfor ham, end Tiltalte var det. Hun har ikke noteret ned, hvordan hun oplevede Tiltaltes opførsel tidligere, men hun er sikker på, at hun har noteret det, da hun oplevede en adfærdsændring.

Det er en øvelse at skrive objektivt i journalen. Hun tænker over, at familien kan se, hvad hun skriver i journalen. Det er helt generelt. I den konkrete sag mener hun, at hun har journaliseret så godt, hun kunne. Hun husker ikke, at hun skulle have undladt at journalisere noget. Man skriver ikke nødvendigvis yderligere i journalen, hvis barnet har det på samme måde, som det er beskrevet ved forrige journalisering. Man noterer det, hvis man oplever en ændring hos barnet.

I forhold til iltmætning ved måltiderne, er det vigtigt, at man husker at give barnet en pause. Barnet skal sutte, synke og trække vejret, og den rutine skal køre, for at der er ilt nok i kroppen. Hvis iltmætningen falder, er det fordi, at barnet holder vejret. Hun husker ikke, om iltmætningen faldt, når Forurettedes mor gav ham flaske.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 14. august 2024 (bilag F-11-1-0-0, side 3, 3. og 4. afsnit – den digitale ekstrakt side 1374), hvoraf det fremgår, at hun den 13. august 2024 skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Adspurgt om det var sket, at Forurettedes iltmætning var faldet så meget, mens afhørte havde været på stuen, at faren havde taget flasken fra ham, svarede afhørte, at det troede hun, men hun var i tvivl og kunne ikke huske dette.

Adspurgt om det kun var faren, at afhørte havde haft disse episoder med, svarede afhørte nej dette var også sket med moren (Vidne 1).” , har hun forklaret, at hvis der står sådan, har hun forklaret sådan til politiet.

Hun husker, at hun har oplevet Forurettedes mor synge for og tale med Forurettede. Der var ikke samme problemer med Forurettedes mors interaktion med Forurettede, som med Tiltaltes interaktion.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-11-1-0-0, side 4, 1. afsnit – den digitale ekstrakt side 1375), hvoraf den fremgår, at hun videre skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Adspurgt om afhørte så faren interagere med Forurettede, svarede afhørte, at dette var meget sjældent. De eneste gange hun havde set dette, var mens Forurettede fik flaske. Moren gjorde det en smule mere, men heller ikke nok.” , har hun forklaret, at hvis der står sådan, har hun forklaret sådan til politiet.

side 31

Normalt vil hun, hvis hun har haft en dårlig oplevelse med en familie, ved næste møde lægge ud med at være neutral. Hun har tidligere oplevet samarbejdsvanskeligheder med familier, der er indlagt. Sådanne situationer er ikke unormale.

De observerede måltiderne efter anmeldelsen. Det gjorde de for at hjælpe til under måltiderne. Hun husker ikke, om Tiltalte havde styr på måltidstidspunkterne.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-11-1-0-0, side 5, 4. afsnit – den digitale ekstrakt, side 1376), hvoraf fremgår: ” Adspurgt om der havde været andre ting, svarede afhørte, at det havde været meget specielt, at faren ofte havde sovet fra flere af Forurettedes måltider. Normalt satte andre forældre deres vækkeure, fordi børnene skulle vækkes om natten og have mælk ca. hver 3. time.

Men dette var ofte glippet for faren, og afhørte havde været nødsaget til at gå ind på stuen og fysisk vække faren, og fortælle ham, at Forurettede skulle have noget mad nu. Faren var stået op og havde givet Forurettede mad, og havde ikke været utilfreds over, at afhørte havde vækket ham.

Det var sket mere end 5 gange.” , har hun forklaret, at det er korrekt, at hun forklarede sådan til politiet, og at det er sådan, hun også husker det i dag. Hun husker ikke, hvornår de fem gange var. Hun kan ikke svare på, om dette var et udtryk for, at Tiltalte var presset.

Vidne 6 har som vidne forklaret, at hun er ansat som sygeplejerske på Sygehus 1. Hun blev ansat som timelønnet vikar i 2020 under coronaen. Hun blev uddannet sygeplejerske i 1993 og har arbejdet indenfor neonatal-området siden 1994.

Hun passede kun Forurettede tre aftener: én gang i maj og to gange i juli. Det var mest Forurettedes far, Tiltalte, der var der.

I maj var de mere inde over Forurettede, da han var i behandling med CPAP og highflow. I juli passede Tiltalte Forurettede mere selvstændigt. I juli handlede det mere om, at Forurettede skulle spise og blive stabil, og at han skulle forberedes til at komme hjem. I juli var Forurettede ikke længere i respiratorisk støtte.

Hun mener, at hun kun så Forurettedes mor, Vidne 1, to gange. Tiltalte virkede sød og imødekommende. Han ringede på klokken, når han havde brug for hjælp.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 4. september 2024 (bilag F-20-1-0-0, side 2, sidste afsnit – den digitale ekstrakt side 1458), hvoraf det fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte forklarede, at familien var svær at komme ind på. Det var mest faren der var der, afhørte havde kun set moren et par enkelte gange. Afhørte kendte heller ikke faren, fordi faren ikke var så interesseret i, at afhørte skulle komme på stuen. Faren var meget: “jeg har styr på det” . Så afhørte fik en fornemmelse af, at han ikke havde brug for, at afhørte skulle

side 32

komme og “blande sig” .”, har hun forklaret, at det godt kan passe, at hun forklarede sådan til politiet. Hun talte med nogle kollegaer om, at familien skulle vejledes om, at Forurettede var blevet ældre og derfor havde brug for mere kontakt. Hun har før oplevet, at det kan være svært for forældre til for tidligt fødte børn, når børnene bliver større, og derfor skal mere op. Hun talte ikke selv med Tiltalte om det eller noterede det i journalen, da hun ikke var der så ofte. Hun gav i stedet mundtligt beskeden videre til kontaktpersonalet, så de kunne tale med Tiltalte.

Hun oplevede ikke Tiltalte som stresset. Han sad meget i hjørnet med sin telefon eller computer. Hun har ikke oplevet Tiltalte eller andre været fysisk hårde ved eller råbe ad Forurettede.

Forurettede var et ganske almindeligt præmaturt barn. Der var ikke noget påfaldende ved ham. Ved en af sine sidste vagter, bemærkede hun, at Forurettedes hoved var vokset. Hun gav beskeden videre, da man skulle være opmærksom på det, fordi det kunne være tegn på vand i hovedet, men hun var ikke bekymret over det.

Den 15. juli 2024 ”ringede” Tiltalte og var bekymret over, at Forurettede blødte ud af munden. Hun kom ind på stuen og så, at Forurettedes læbebånd var bristet. Hun duppede blødningen, og den stoppede hurtigt. Han blødte fra læbebåndet under overlæben. Man kunne tydeligt se, at der var blod, men det var ikke meget blod. Det var ikke noget, som bekymrede hende, men for en sikkerheds skyld fortalte hun det til lægen.

Hun har før, dengang hun var studerende, fået beskrevet fra en sundhedsplejerske, at hvis et barn græder meget, kan det bløde fra læbebåndet, men hun har ikke selv oplevet det. Hun sagde til Tiltalte, at det var det, som det kunne skyldes, og at det var normalt. Hun sagde det mest for at berolige Tiltalte, da han var påvirket af situationen. Tiltalte gav ikke en grund til, at det var sket. Hun ved ikke, om det er normalt. Hun har kun hørt om det to gange på 30 år. Tiltalte var alene på stuen, da hun kom. Hun husker ikke, at der var nogen med på et telefonopkald eller FaceTime.

Der var ting, hun ikke noterede, da hun kun var der som vikar. Hun tænkte, det ville være svært som forældre at læse noget, en, som de ikke kendte, havde skrevet. Grundet sin erfaring valgte hun at sige det videre til en læge.

Hun husker ikke, hvilken læge hun fortalte det til. Lægen spurgte, om blødningen var stoppet, og det bekræftede hun. Lægen gik ikke ind på Forurettedes stue med det samme. Hun ved ikke, om lægen gik derind senere.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-20-1-0-0, side 3, sidste afsnit, og 4, første afsnit – den digitale ekstrakt side 1459 og 1460), hvoraf det fremgår: ” Men afhørte ville dog lige konsultere med en læge. Dette gjorde afhørte, og da lægen lavede noget andet, havde afhørte sikret sig, at det ikke blødte mere fra Forurettedes mund. Blødningen var stoppet, og afhørte

side 33

havde senere på aftenen talt med en anden læge, muligvis ved navn “Person 2” , som havde sagt, at han ikke havde behov for at tilse Forurettede, hvis blødningen var stoppet” , har hun forklaret, at det er korrekt, at hun forklarede sådan.

Vidne 7 har som vidne forklaret, at hun er sygeplejerske på Sygehus 1's neonatal-afdeling. Hun har været sygeplejerske i 15 år. Hun havde på daværende tidspunkt været på afdelingen i fire år. Hun var såkaldt ”rød” sygeplejerske.

Hun havde en del at gøre med Forurettede. Hun havde mest med ham at gøre i slutningen af hans indlæggelse. Hun havde både kontakt med Forurettedes mor, Vidne 1, og Forurettedes far, Tiltalte. Hun oplevede dem som søde forældre. Tiltalte var mest indlagt med Forurettede. Hun mødte kun Forurettedes mor nogle gange, for hun var mest hjemme. Det er ikke hendes opfattelse, at Forurettedes mor var meget på afdelingen.

Hun husker, at forældrenes omsorg og håndtering af Forurettede var ”fin nok” . Personalet var der til at guide Tiltalte i, hvordan han skulle give flaske, og hvordan han skulle holde Forurettede. Hun korrigerede og guidede Tiltalte, og han lyttede til, hvad de sagde. Der var travlt på afdelingen i den periode. Tiltalte reagerede fint på at blive guidet.

Forurettede var i behandling med mikroflow og havde i perioder generelt et større behov for ilt. Det kunne godt ske, at Forurettede havde mere behov for ilt under måltiderne. Det var ikke under alle måltider. Hun husker ikke, hvordan Tiltalte reagerede, når hun gav Forurettede mere ilt under måltiderne. Hun husker ikke, hvor tit Tiltalte havde behov for at blive guidet.

Hun husker kontakten mellem Tiltalte og Forurettede som ”ok” . Hun har svært ved at huske det. Hun oplevede, at Tiltalte interagerede med Forurettede. Han skiftede Forurettede og gav ham flaske. Forurettede gylpede meget. Hun vejledte Tiltalte i, at Forurettede skulle holdes i ro efter at have fået flaske for ikke at gylpe. Forurettede gylpede meget.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 14. august 2024 (bilag F-13-1-0-0, side 2, sidste afsnit – den digitale ekstrakt side 1387), hvoraf det fremgår, at hun den 13. august 2024 skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Adspurgt omkring farens måde at være over for Forurettede (nærhed, kærlighed), svarede afhørte, at hun ikke havde set meget af det.

Hun havde aldrig oplevet, at faren havde interageret med Forurettede fx talt til ham eller pludret med ham. Afhørte oplyste, at det jo også var et øjebliksbillede, som hun fik af faren, og det kunne sagtens være, at faren havde gjort dette, når afhørte ikke var på stuen, men hun havde ikke selv set dette.

Forurettede lå ofte bare i sin vugge, når han ikke fik mad eller blev skiftet.” , har hun forklaret, at det godt kan passe, at hun forklarede sådan til politiet. Hun husker ikke meget af den forklaring, hun gav i august 2024. Hun har et minde i dag, men nogle ting huskede hun mere klart den gang.

side 34

Hun var inde hos Forurettede flere gange, og hun oplevede Tiltalte over en periode. Hun oplevede nogle gange, at der var en lidt stresset stemning på stuen. Der kunne godt være lidt mere ro på stuen, end der var. Hun guidede Tiltalte, og det håndterede han fint, men nogle gange skulle Tiltalte håndtere Forurettede lidt mere roligt. Hun skulle vise, hvordan Forurettede skulle have flaske, og hvordan han skulle bøvses af, og at han skulle ligge roligt bagefter. Hun synes, det er svært at huske, hvordan det hele foregik. Tiltalte kunne godt have været hurtigere til at lægge Forurettede fra sig igen, efter han var bøvset af.

Den 9. juli 2024 ”ringede” Forurettedes mor, og hun gik ind på stuen. Forurettedes mor viste hende nogle blå mærker, som Forurettede havde på armen. De havde meget travlt i den periode. Hun sagde det videre til en læge og noterede i journalen, at der skulle tages billeder af mærkerne. Hun husker det sådan, at det kun var mor, der var på stuen på det pågældende tidspunkt. Forurettedes mor virkede undrende over, hvor mærkerne kom fra. Hun undrede sig også selv, men hun havde ikke noget svar til Forurettedes mor.

Hun er lidt usikker på kronologien efter anmeldelsen, men hun husker en episode, hvor familien var isoleret. En masse familie var på besøg, og Forurettedes mor var meget oprevet. Hun ville gerne have kaffe, mælk og sukker, og hun blev meget vred over, at personalet ikke havde tid til at komme med det med det samme. De havde meget travlt på afdelingen og de havde nogle akutte, syge børn, og hun forsøgte at sige til Forurettedes mor, at de ville komme så hurtigt, de kunne. Det blev Forurettedes mor meget sur over. Hun husker det ikke som om, at hun så Tiltalte på afdelingen efter anmeldelsen.

Når Tiltalte ikke var på stuen, passede sygeplejerskerne Forurettede. De var dog ikke på stuen hele tiden. Hun husker ikke, om det forekom, at der blev sat en skraldespand i klemme i døren, hvis forældrene ikke var på stuen med Forurettede.

Omgangstonen mellem personalet og Tiltalte var god. Han brugte hendes fornavn, når de talte sammen. Hun har ikke oplevet, at Tiltalte har hævet stemmen over for Forurettede eller personalet. Hun har ikke oplevet, at Tiltalte har slået Forurettede.

Vidne 8 har som vidne forklaret, at hun er sygeplejerske på Sygehus 1. Hun har været sygeplejerske i fire år og har i alle årene været på Sygehus 1's neonatal-afdeling. Hun er såkaldt ”rød” sygeplejerske, hvilket hun blev i sommeren 2024. Hun dækkede alle typer vagter.

Hun har ikke passet Forurettede så meget. Hun har været på hans stue få gange, i forbindelse med at hun tog ”alarmer” fra stuen. Hun vidste, hvem Forurettede var, da det var en længere indlæggelse. Alle kendte til Forurettede. Det var Forurettedes far, Tiltalte, der var mest på afdelingen. Hun så kun Forurettedes mor, Vidne 1, én eller to gange. De havde fået at vide, at Forurettedes mor gerne ville amme, men for at det kunne blive en realitet, skulle det være mor,

side 35

der var indlagt med Forurettede, og dette blev mor ked af at høre.

Forurettede havde et langt forløb, og hun bed mærke i, at det kun var en af forældrene, der var indlagt sammen med Forurettede. Hun tænkte, at det måtte være hårdt for Tiltalte. Hun kan ikke udtale sig om, hvordan Tiltalte havde det, men i den sidste tid oplevede hun ham som mere lukket og fraværende. Han smilede ikke så meget i den sidste tid, og kommunikationen med ham på stuen var minimal.

Der havde tidligere været mere kommunikation. Personalet snakkede om, at Tiltalte virkede presset, og at han måske havde brug for at komme ud og gå en tur. Det blev overleveret mundtlig mellem sygeplejerskerne. Der var perioder, hvor de så meget efter Forurettede. Som Forurettede blev ældre, snakkede de dog om, at Forurettede ikke kunne være så meget alene mere, da han havde brug for kontakt.

Der er forskellige ting, man kan gøre for at aflaste en familie, når de er indlagt på neonatal-afdelingen. I takt med at Forurettede blev større, havde han dog brug for mere kontakt, og det krævede at forældrene var mere til stede. Personalet kunne ikke tage over i samme omfang.

Hun oplevede, at Tiltalte ved flere lejligheder ikke lyttede til Forurettedes signaler. Nogle gange, når Tiltalte gav Forurettede flaske, faldt Forurettedes iltmætning så meget, at de fik en alarm, og når de kom ind på stuen, sad Tiltalte med flasken i munden på Forurettede. Hun måtte bede Tiltalte om at stoppe.

Én gang måtte hun endda selv tage flasken ud af munden på Forurettede, fordi Tiltalte ikke efterkom hendes anvisninger. Da var iltmætningen faldet til 60 pct. Det var henimod slutningen af indlæggelsen. Hun sagde det til den ansvarlige sygeplejerske, men hun ved ikke, om sygeplejersken skrev det ned i journalen. Det er ikke alt, de skriver ned i løbet af en dag. Hun tager mange ”klokker” i løbet af en dag. Den pågældende dag var Forurettedes mor og en sygeplejerske også på stuen. Hun mener, at Forurettedes mor var ved at pumpe ud.

Ved en anden lejlighed faldt Forurettedes tal, og ude fra gangen hørte hun ham græde. Da hun kom ind på stuen, stod Tiltalte med Forurettede i armene foran sig. Han ruskede ikke som sådan Forurettede, men han bevægede ham voldsomt. Tiltalte sagde lidt surt til Forurettede noget i retning af: ”Hvad er der med dig? Hvorfor græder du? Du har jo fået mad.” Det var henimod slutningen af indlæggelsen. Hun noterede det ikke selv i journalen, men hun sagde det til den sygeplejerske, der var ansvarlig på dagen.

Da der var tale om, at Forurettede skulle hjem, ytrede hun sin bekymring på deres morgenkonference. Hun var bekymret, fordi Forurettedes forældre virkede pressede, og hun var ikke helt tryg ved, at de skulle hjem. Som hun husker det, sagde de andre sygeplejersker, at familien havde været der længe, og at forældrene havde styr på det, og at de egentlig klarede det godt. Som hun husker det, var der måske en eller to andre, der sagde noget.

Nogle ting noteres ikke i journalen. De tager mange klokker hver eneste dag, som ikke bliver skrevet ind. Normalt skriver man kun journal på dem, man

side 36

passer. Hun gav derfor beskederne videre til den, der passede Forurettede på dagen. Hun vidste ikke, om tingene efterfølgende blev skrevet ind.

Hun har før oplevet, at det kunne give konflikter med forældrene, hvis de skrev ting i journalen, som forældrene misforstod.

Hun har ikke set nogen være fysisk hårde overfor Forurettede.

Ved den episode, hvor Forurettedes iltmætning faldt, og hun kom ind på stuen, havde Tiltalte en ven på besøg, og Forurettedes mor var der med en sygeplejerske for at snakke amning.

Vidne 9 har som vidne forklaret, at hun er sygeplejerske på Sygehus 1. Hun har været sygeplejerske i syv år, og hun har altid været på Sygehus 1's neonatal-afdeling. Hun er såkaldt ”rød” sygeplejerske. Hun er en af de mere erfarne sygeplejersker på afdelingen.

Hun passede Forurettede en håndfuld gange. Hun havde mest nattevagter. Hun har derudover taget alarmer. Hun passede Forurettede fire nattevagter i streg i ugen op til sin sommerferie. Det var ugen, inden det hele startede, og politiet blev involveret.

Hun så kun Forurettedes mor, Vidne 1, to-tre gange ude på gangen. Det var i den periode, hvor hun bare tog ”alarmer” . Hun kendte ikke familien så godt. I sidste periode, hvor hun primært tog ”alarmer” , oplevede hun en far, der var frustreret og irriteret. De var i isolation og Forurettedes far, Tiltalte, bad om hjælp, men han sagde ikke så meget.

Tiltalte var frustreret over mælken, når han syntes, personalet lavede opblandingen forkert. Der var en del om, hvordan mælken skulle blandes, da Forurettede gylpede rigtigt meget. Han brokkede sig, når mælken var blandet forkert op i forhold til tidligere måltider. Hun forstod Tiltaltes frustration.

Det var en af de længere indlæggelser, og Tiltalte og Forurettede var isolerede grundet MRSA. Familien måtte ikke gå rundt på hospitalet eller opholde sig på gangarealerne. I forhold til hvor tidligt, Forurettede var født, var det dog ikke et unormalt langt forløb. Alle er pressede i sådanne situationer. Det oplevede hun ved, at Tiltalte var kort for hovedet og vrissede. Nogle gange undlod han helt at svare på hendes spørgsmål og nikkede bare, når hun spurgte om noget.

Forurettede skulle have mælk om natten. Det var primært Tiltalte, der gav Forurettede mad – også om natten. Hun gav Forurettede mælk ved det ene af måltiderne om natten, så Tiltalte kunne få lov at sove. Det er et tilbud, som alle forældre får. Der var nogle få gange, hvor hun oplevede, at Forurettede var vågen og skulle have mad, men hvor Tiltalte sov. Så måtte hun vække ham.

På et tidspunkt, hvor hun ikke passede Forurettede, opdagede hun, at Forurettedes iltmætning faldt meget. Hun gik ind på stuen. Det var ikke unormalt for

side 37

Forurettede, at hans iltmætning faldt under måltider, men på det pågældende tidspunkt faldt den mere. Hun kom ind og så, at Tiltalte var ved at give Forurettede flaske. Hun måtte to gange bede Tiltalte tage en pause med flasken. Tiltalte sagde, at han havde styr på det, og hun måtte igen bede ham stoppe. Så stoppede Tiltalte. Han tog det egentlig meget pænt.

Det blev sværere for Tiltalte at læse Forurettedes signaler, jo ældre Forurettede blev. Hun noterede til dagvagten, at man skulle tale med Tiltalte om, at han skulle tage Forurettede op, også når det ikke handlede om mad og trøst, men hun talte ikke selv med Tiltalte om det.

Forevist fra Forurettedes patientjournal, den 4. juni 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 148 – den digitale ekstrakt, side 172), hvoraf fremgår blandt andet: ” Far fortæller Forurettede har været meget vågen i dag og ikke sovet mellem måltiderne. Ville nok have gavn af en snak omkring signaler og Forurettedes udvikling. At han er vågen og utilfreds ikke kun handler om sult, men at han har brug for mere stimuli” , har hun forklaret, at det var det, hun noterede. Hun tog ikke selv snakken med Tiltalte, da hun skrev det midt om natten og ville lade ham sove. Hun håbede, at morgenvagten ville tage det med ham.

De havde travlt på afdelingen. Det kunne man godt blive stresset af. De havde personale nok, men det kunne stadig være stressende.

Hun husker ikke, at Forurettede ikke skulle have sovet nok. Præmature sover som regel lidt uroligt.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 1. august 2024 (bilag F-6-1-0-0, side 4, første afsnit – den digitale ekstrakt side 1334), hvoraf det fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte havde også en anden hændelse i erindring. Det var en lille ting men en af det sidste aftener, hvor hun kom ind først på natten og Tiltalte havde ringet efter hjælp I mælk. Tiltalte havde været frustreret og brokket sig, fordi Forurettede ikke havde sovet hele aftenen.” , har hun forklaret, at det er korrekt, at hun forklarede sådan til politiet. Det passer meget godt med hendes notat i journalen.

Vidne 10 har som vidne forklaret, at han har været læge siden 1980. I 2024 var han overlæge på Sygehus 1's neonatal-afdeling og havde været det længe. Han er ikke ansat på Sygehus 1 længere. Han var primært på afdelingen i dagtimerne.

Han kan ikke præcis huske, hvornår han kom ind over Forurettedes behandling. Det er sygeplejerskerne, der har den primære kontakt med barn og familie. Han tilså børnene efter behov.

Han havde ikke noget stærkt indtryk af familien, men det var usædvanligt, at det altid var Forurettedes far, Tiltalte, der var på afdelingen.

side 38

Han blev bedt om at kigge på nogle blå mærker på Forurettedes arm. Han opfattede ikke de blå mærker som påførte læsioner, da han så dem. Mærkerne var stribeformede. Han fik ingen kontekst. Mærkerne kunne godt skyldes ydre påvirkning. Han tror, at han i journalen noterede, at det kunne skyldes udvidelse af blodkarrene i underhuden. Det kunne skyldes noget medfødt, men det ville være besynderligt, hvis det var, for der var ikke tidligere observeret noget tilsvarende eller noteret noget i journalen.

Han har aldrig oplevet, at læbebåndet på et spædbarn er bristet. Han kan dog nok have set læbebånd briste hos to-årige, der falder og slår sig, men ikke hos spædbørn. Han vil mene, at det ville have givet blå mærker uden på læben, hvis læbebåndet var bristet grundet sutteflasken. Han kan ikke huske, at han nogensinde har oplevet, at et læbebånd spontant er bristet uden påvirkning.

Han husker ikke, at han skulle være blevet afhørt af politiet i forbindelse med sagen.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 6. august 2024 (bilag F-8-1-0-0, side 4, 7.-9. afsnit – den digitale ekstrakt, side 1349), hvoraf det fremgår, at han den 5. august 2024 skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Umiddelbart henviste han til, at de traumer han kendte var slag eller tryk påført uden på læben eller en sutteflaske, der sendt meget hårdhændet ind i munden.

Afhørte tænkte, at det kunne være sket ved en hårdhændet behandling af barnet med en sutteflaske. Afhørte forespurgt om den plastikkrans som holdt sutten virkelig vil kunne lave sådanne skader? Det vurderede afhørte, at den kunne, hvis den blev påført meget hårdt -– det skulle godt nok være hårdt, og man kunne spørge, om det så ikke ville give et blåt mærke.

Den anden mulighed var, at man førte flasken ind således, at plastikkransen kommer med ind i munden og på den måde laver skaden indefra.” , har han forklaret, at det lyder rigtigt. Det kan godt passe, at han forklarede sådan til politiet.

Blå mærker kan også opstå ved medfødt sygdom. Han mener ikke, at der kunne opstå blå mærker i forbindelse med blodprøvetagning.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport (bilag F-8-1-0-0, side 3, første afsnit – den digitale ekstrakt, side 1348), hvoraf fremgår: ” Afhørte huskede, at han på det tidspunkt specifikt sagde, at man skulle overveje, hvad det kunne være og at det kunne jo også være, hvis man havde taget for hårdt fat på barnet.

Det kunne være i situationer, hvor man tog en blodprøve eller skulle lægge et drop eller det kunne være påført forsætligt.” , har han forklaret, at han ikke husker det, men at han godt kan have sagt sådan til politiet. Han mener ikke, at han har set det før, men selvfølgelig kan der opstå blå mærker, hvis man tager hårdt fat.

Man tager dog ikke så hårdt fat i børn, når de skal have taget blodprøver eller i øvrigt skal behandles.

Der er forskel på voksnes knogler, og børns knogler. Det er ikke vigtigt for

side 39

ophelingstiden, at man holder sig i ro, men smerterne fra f.eks. en brækket arm gør, at man af sig selv holder sig i ro. Hvis man ikke holdt bruddet i ro, vil det stadig kunne hele, men det vil kunne medføre en forsinkelse af helingen, hvis man ikke holder det i ro, eller bruddet manipuleres. Nogle heler hurtigere end andre. Han er ikke specialist i knogler.

Vidne 11 har som vidne forklaret, at hun er ansat som læge på Sygehus 1's neonatal-afdeling, hvor hun har været siden oktober 2023. Hun har været læge siden januar 2010 og været i pædiatrien siden 2017. Hun har også arbejdet 6 måneder i Holbæk med ”små” børn.

Hun har set i journalen, at det var hende, der modtog Forurettede, da han blev født. Det gik stille og roligt. Derudover var hun ikke meget inde over Forurettedes forløb før til allersidst, i juli 2024, hvor Forurettedes primære læge, Vidne 14, havde ferie.

Forurettede var en lille, ret for tidligt født, baby, der var meget plejekrævende. I juli 2024 blev han ved med at have behov for pleje og ilt. Det var gået stille og roligt fremad, men ikke så hurtigt, som de havde forventet. Han var ikke udskrivningsklar, som de ellers havde tænkt, han skulle være på det tidspunkt. Han blev ved med at gøre ting, de ikke forventede.

Den sidste måned af indlæggelsen snakkede lægerne og sygeplejerskerne om, at det var mærkeligt, at han ikke blev bedre. Forurettede havde på daværende tidspunkt en alder, der gjorde, at en udskrivning forventeligt var snarlig. Børnene plejer at komme hjem, når der ikke længere er behov for vejrtrækningsstøtte, og de har lært at spise.

Forurettede blev ved med at have behov for ilt, og han kunne derfor ikke komme hjem uden udstyr til ilt-støtte. De snakkede med forældrene om, at han kunne komme hjem med ilt. Forældrene skulle oplæres i maskinen. Som hun husker det, var det Forurettedes mor, Vidne 1, som ikke var interesseret i det. Forurettedes mor sagde noget i retning af, at hun følte, de tog hospitalet med hjem. Tiltalte virkede mere åben overfor det. Man kan ikke tvinge forældre til at tage deres barn med hjem med en masse udstyr. De talte om, at det var en mulighed, og at det ikke var noget, der skulle ske lige med det samme.

Hun var ikke meget inde på stuen. Hun husker, at der blev talt om, at der var mange alarmer fra stuen i sommeren 2024, selvom Forurettede var blevet større. Der burde slet ikke være disse alarmer på det tidspunkt. De fik en alarm, når der var behov for ilt. Hun var ikke selv inde på stuen, men der blev talt om Forurettede, da hans forløb var anderledes, fordi han blev ved med at have brug for ilt-støtte.

Når man nærmer sig termin, modnes hjernen, og lungerne udvikler sig. Jo tættere Forurettede kom på terminsdatoen, jo mere moden burde han blive, og jo mere burde han være i stand til at trække vejret selv, men Forurettede havde stadig udfordringer.

side 40

Hun var ikke meget på stuen, og hun kan ikke svare på, om familien udviste omsorg for Forurettede. Hun har én gang oplevet, at Tiltalte råbte ad Forurettede, da hun kom ind på stuen, og det er selvfølgelig ikke noget, man forbinder med omsorg. Hun skulle ind og se på et blåt mærke på Forurettedes arm. Da hun kom ind på stuen, stod Tiltalte med Forurettede i armene og råbte noget i stil med, ”hold op med at græde” og ”spis din mad” . Hun syntes ikke, at der bare blev talt højt. Tiltalte havde sin ene hånd under Forurettedes hoved, og den anden støttede hans ryg. Tiltalte så på Forurettede imens.

Hun nåede at tænke ”hvad sker der” , men italesatte det ikke i situationen overfor Tiltalte, selvom hun burde have gjort det. Hun blev lidt overrumplet. Hun prøvede at få fokus over på noget andet. Hun ville ønske, at hun havde sagt, at han ikke skulle råbe ad sit barn. Hun tog fat i Forurettede og sagde, at nu skulle de ”gå stuegang” . Tiltalte kiggede op, så på hende og stoppede med at råbe.

Hun var inde på stuen sammen med en sygeplejerske. Hun husker ikke, hvem det var. De skulle prøve at finde ud af, hvorfor der var opstået et blåt mærke, men de kunne ikke helt finde ud af, hvordan det var kommet. De overvejede, om Forurettede kunne have ligget på en ledning fra monitoreringen, eller om der var blevet holdt hårdt i Forurettede i forbindelse med, at der skulle lægges et drop.

Hun tænkte, at det ville være usandsynligt, da de lægger drop på mange, og de er ret omhyggelige med, at ledningen ikke ligger forkert. Hun havde ikke et supergodt bud på, hvor mærkerne kom fra. Det er sygeplejerskernes kerneopgave at sørge for, at babyerne har det godt, at de ikke får liggesår, og at de er generet mindst muligt af behandlingen.

Det undrede personalet rigtigt meget, og de havde ikke nogen gode forklaringer på mærkerne. Hun er sikker på, at hvis nogen havde opdaget en ledning, der sad forkert, så havde de noteret det i journalen. Ingen af dem kunne komme i tanke om noget, der var sket, som ikke skulle være sket, og som kunne være forklaringen på Forurettedes mærker.

Hun oplevede Tiltalte som værende presset i juli måned. Hun tænkte, at han havde været indlagt med Forurettede længe. De var indlagt i tre til fire måneder, og Tiltalte var der meget alene. Hun var som sagt ikke ret meget på stuen, men hun husker kun at have set Forurettedes mor to gange. Forurettedes mor var hjemme med deres to andre børn. Tiltalte blev også isoleret med Forurettede i en periode, fordi Forurettede fik påvist MRSA. Man må gerne forlade hospitalet, når man er isoleret, men man må ikke gå rundt på hospitalet. Tiltalte var lukket inde med Forurettede. Hun ved ikke, om Tiltalte var ude.

Det er hårdt for alle forældre at være indlagt i tre måneder og særligt, hvis de er isolerede. Det er lang tid, man er det samme sted. Det må have været hårdt for Tiltalte at være det samme sted og være isoleret.

Hun hørte om, at Forurettedes læbebånd var bristet, da hun mødte ind på sin dagvagt. Det var sket under aftenvagten. Hun syntes, det virkede mærkeligt.

side 41

Hun havde ikke oplevet, at et læbebånd var bristet spontant før. De talte om, hvordan der kunne opstå et bristet læbebånd, og de forsøgte at finde en forklaring. Hun tænkte, at Tiltalte måske havde været frustreret og var kommet til at give sutteflasken lidt hårdt, men det er en hård anklage at sige højt. De prøvede at finde en forklaring, der gav mening.

Det var denne episode, der fik dem til at kigge samlet på de ting, der ikke ”passede” sammen. De samlede flere tråde, før de gik skridtet videre. De drøftede det kollegaerne imellem, og Forurettede fyldte mere og mere i samtalerne. Flere havde været inde og tage ”alarmer” , hvor de havde oplevet forskellige ting, og at det var svært for sygeplejerskerne at være inde på Forurettedes stue. De undrede sig over de blå mærker, det overrevne læbebånd og Tiltaltes råben ad Forurettede.

Hun bad en anden sygeplejerske, Vidne 12, om at tale med lægen, Vidne 13, om det, da han skulle gå stuegang hos Forurettede den dag.

Det er ikke altid den sygeplejerske, der er på stuen, som noterer episoder og observationer ned. Ofte bliver det videregivet mundtlig til den sygeplejerske, der har ansvaret for barnet den pågældende dag. Hvis de blot er inde for at aflevere noget eller tage en ”alarm” , skriver man ikke noget ned i journalen. Det var i praksis tit kun den, der havde ansvaret for Forurettede den pågældende dag, der skrev i journalen. Mange har videregivet en bekymring til den ansvarlige.

Sygeplejersken Vidne 12 og lægen Vidne 13 snakkede sammen først og tog derefter kontakt til deres socialpædiater, Person 3, og hun satte sig ind i tingene. En socialpædiater arbejder med børn i mistrivsel, der ikke har en somatisk sygdom. Det kan være børn, der har funktionelle lidelser, er udsat for fysiske overgreb eller har det skidt grundet andre omstændigheder.

Socialpædiateren syntes, at Forurettede fortjente, at de gik videre med det. De skulle først undersøge, om Forurettede kunne have en sygdom, der gav ham blødningsforstyrrelser, eller om nogen kunne have påført ham skade.

Det var mest Vidne 14, der var læge på Forurettedes stue, men han havde ferie på dette tidspunkt. Hverken hun selv eller Vidne 13 var meget på stuen.

I fællesskab besluttede de at gå videre med sagen. De havde lavet en plan og et udredningsprogram, som de skulle orientere Tiltalte om.

De kom fire mennesker ind på stuen og sagde, at de skulle tale med Tiltalte. Hun tænker, at det måtte have været overvældende. De ridsede op, hvad de havde haft af observationer, og hvad deres bekymringer var. De fortalte, at Forurettede skulle undersøges, så de kunne finde ud af, hvad der var sket, fordi deres opgave var at passe på Forurettede. Tiltalte reagerede på flere forskellige måder. Han blev overrasket, var uforstående og henviste til de ting, de selv tidligere har sagt om, at de blå mærker kunne skyldes drop i Forurettedes hånd

side 42

osv. De sagde, at de havde kigget på det, og at de havde ”begravet” den forklaring, fordi den ikke gav mening.

De fortalte, at de skulle udrede Forurettede med blodprøver for at se, om der kunne være en somatisk forklaring, men at de også skulle skanne Forurettede for at se, om der var sket fysisk overgreb.

Tiltalte blev frustreret, sur og vred. Han begyndte at tale lidt hårdere til dem. Han virkede uenig. De forklarede, at det var for at passe på Forurettede. Hun tænkte, at Tiltalte var presset, og hun sagde, at hun godt kunne forstå, hvis han var presset og måske havde taget lidt hårdt fat i Forurettede. De vidste jo ikke, hvad undersøgelserne kom til at vise. Hun prøvede at skabe et rum, hvor Tiltalte kunne åbne op, og hun mener, at han sagde, at han måske havde været lidt frustreret nogle gange.

Det var primært hende selv og socialpædiateren, Person 3, der talte med Tiltalte. Socialrådgiveren sagde også noget. Sygeplejersken, Vidne 12, tog sig af Forurettede, fordi han begyndte at græde, så Tiltalte kunne være en del af samtalen.

Tiltalte kunne ikke se, hvorfor en udredning var relevant. De sagde, at det ikke var op til ham. De oplyste, at journalen ville blive lukket, og at hvis undersøgelserne pegede på vold, ville politiet blive involveret. Hun håbede på, at det ville få Tiltalte til at åbne op. Hun tænkte, at hvis Tiltalte indrømmede, at han havde taget hårdt fat i Forurettede, kunne de komme videre.

Tiltalte blev oprevet, men faldt derefter ned igen, og det virkede som om, at der var en forståelse for, at det var for Forurettedes bedste.

Efter samtalen kom hun vist ikke ind på stuen mere. Hun gik på ferie umiddelbart efter.

Forevist fra udateret skærmprint over alarmer fra overvågning af Forurettede den 3. juli 2024 (bilag C-2-4-6-0, side 1-4 – den digitale ekstrakt, side 1249-1250), har hun forklaret, at det er en oversigt over alarmerne, der tilgik personalet fra Forurettedes stue den pågældende dag. Den viser, at hans iltmætning var meget lav adskillige gange. Den målte iltmætning er det tal, som fremgår lige efter SpO22.

Det næste tal er grænsen for, hvornår der registreres en alarm. Normalt skal den ligge over 95. Det er atypisk, at det er så mange gange, at Forurettedes iltmætning falder under 90. De har normalt ikke så mange alarmer på et barn, der har nået terminsdatoen. Det viste, at Forurettede ikke var stabil i sin iltmætning. Hun ved ikke, om der gik en alarm til sygeplejerskerne ved hver registrering i bilaget.

Hun tror, at det er sygeplejerskerne, som manuelt for den enkelte patient koder ind, hvornår alarmen skal gå. Hun ved ikke, hvad forskellen på ”afsluttet” og ”genereret” er. Det kan sygeplejerskerne bedre svare på.

En infektion med MRSA betyder, at man er isoleret under hele indlæggelsen.

side 43

Det er en multiresistent bakterie, som man ikke nødvendigvis er syg af, men da den er svær at behandle, vil man ikke have, at den spreder sig på hospitalet, fordi andre kan blive syge af den.

Vidne 12 har som vidne forklaret, at hun er ansat som sygeplejerske på Sygehus 1. Hun har været på Sygehus 1's neonatal-afdeling i tre og et halvt år. Hun var i sommeren 2024 såkaldt ”rød” sygeplejerske.

Hun husker ikke datoen for, hvornår hun kom ind over Forurettede. Hun kom først rigtigt ind over hans behandling, da de satte undersøgelserne for overgreb i gang. Hun var aldrig primær sygeplejerske for Forurettede, men hun tog alarmer fra hans stue, og sygeplejerskerne sparrede meget med hinanden. Da de satte fast vagt på stuen, var hun meget inde over.

Forurettede er født 10 uger for tidligt. For tidligt fødte børn har et forløb, hvor man forventer, at de skal have ilt, hjælp til at trække vejret og ekstra ernæring. Forurettede fulgte ikke den forventede udvikling, og det undrede dem, men mennesker er ikke ens. Han havde behov for ilt længere end normalt, og han havde svært ved at komme ud af det. Det bekymrede hende ikke, men det stak ud. De fulgte ham hele tiden.

Forurettedes far, Tiltalte, virkede presset, og han var meget alene med Forurettede. Generelt virkede familien presset. Forurettedes mor, Vidne 1, var hjemme med parrets to andre børn. Personalet prøvede at støtte op og hjælpe familien, og det sparrede de også om.

Der blev talt om, at man havde hørt Tiltalte råbe inde på stuen, og at Tiltalte havde rusket vuggen og råbt ad Forurettede, mens han lå i vuggen. De er vant til, at familier, der er indlagt, er pressede, men de var opmærksomme på, at Forurettedes forældre var ekstra pressede.

De prøvede at aflaste Tiltalte ved at være på stuen, og om natten tog de det ene måltid. Det gør de ofte, så forældrene kan få lidt mere søvn. Hun husker det som, at familien blev tilbudt psykologhjælp, som de ikke tog imod.

Hun har ikke selv hørt Tiltalte råbe ad Forurettede, og hun har heller ikke selv oplevet ting, hvor det kom til udtryk, at Tiltalte var presset. Det fik hun fortalt af kollegaer. De var ikke i tvivl om, at familien var ekstra pressede, da de også var isoleret på grund af MRSA. Personalet skulle iklæde sig isolationstøj, når de skulle ind på stuen, men de prioriterede fortsat at komme derind.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 2. august 2024 (bilag F-7-1-0-0, side 9, 5. afsnit – den digitale ekstrakt, side 1344), hvoraf det fremgår, at hun samme dag skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Forespurgt oplyste afhørte, at hun ikke havde gjort sig iagttagelser eller lignende, der kunne indikere, at Forurettede var uønsket af sine forældre. Afhørte mente, at det mere

side 44

handlede om, at Tiltalte havde distanceret sig følelsesmæssigt og lukket sig mere og mere ind i sig selv. Afhørte henviste til, at i forhold til forældrene mødte man i den første periode et smil, når man var på stuen. Det blev mere og mere fraværende og det var tydeligt, at familien var presset over at være indlagt og tilmed i isolation grundet MRSA” , har hun forklaret, at det er korrekt, at hun forklarede sådan til politiet. Det er også sådan, hun husker det. I starten var der meget begejstring på stuen, men senere blev det bare til et ”tak” , når man kom ind på stuen med f.eks. mælk.

Hun hjalp med at tage ”klokker” , og grundet isolation skulle Tiltalte ringe efter alt. Hun husker ikke, at hun har været med til en vaccination af Forurettede.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport, hvoraf det fremgår, at hun videre skal have forklaret til politiet blandt andet (bilag F-7-1-0-0, side 9, sidste afsnit, og side 10, første afsnit – den digitale ekstrakt side 1344 og 1345): ” Afhørte forklarede, at Tiltalte bl.a. havde ligget med ryggen til, da Forurettede skulle have sin tre måneders vaccination, hvilket var noget der gjorde ondt.

Det var derfor sygeplejersken, som måtte forsøge at trøste og netop i sådanne situationer, havde Forurettede jo brug for sin nærmeste til at trøste, hvilket en sygeplejerske aldrig ville kunne gøre lige så godt.” , har hun forklaret, at det ringer en klokke, når hun får det læst op, men at hun ikke husker det sådan i dag.

Det startede som almen bekymring for en presset familie. Hun blev ekstra bekymret, da hun hørte om råben og rusken af vuggen. På en aftenvagt viste en kollega hende et billede af blå mærker på Forurettedes arm. Kollegaen sagde, at der var snak om, at det kunne stamme fra, at Forurettede havde fået anlagt en PKV i forbindelse med en blodtransfusion. Det kunne hun ikke få til at hænge sammen, da PKV ikke efterlader den slags mærker. PKV er et lille rør der, lægges under huden.

Hun har heller aldrig set, at børn har fået den slags mærker, når der blev holdt fast i dem ved anlæggelse af PKV. Hun talte med mere erfarne kollegaer, som heller ikke havde oplevet det. Det sad i hende.

Familien var på vej til at blive udskrevet til hjemmet, og hun kunne ikke sende dem hjem uden at få Forurettede gennemtjekket. Hun havde ofte nattevagter og var derfor ikke med på morgenkonferencerne. Derfor bad hun en kollega om at få en læge til at tjekke Forurettede for mærker andre steder på kroppen. Hun talte ikke selv med lægen, idet hun havde mange nattevagter og derfor ikke deltog på morgenkonferencerne.

Vidne 10, der var den læge, der kiggede Forurettede igennem, fandt ikke flere blå mærker på Forurettede. Hun fik lidt mere ro i maven. Hun havde dog stadig fokus på stuen. Hendes bekymring var, at Forurettede var blevet håndteret for hårdt. Forurettedes søster blev syg, og deres udskrivning blev derfor forlænget, fordi de ikke kunne sende Forurettede hjem til en syg søster.

Nogle dage senere skulle hun være primær sygeplejerske for Forurettede, og hun læste i hans journal. Hun kunne se, at aftenen forinden var hans læbebånd

side 45

pludseligt bristet. Ifølge journalen var det sket spontant. Det, syntes hun, var meget mærkeligt. Hun havde aldrig set det ske eller hørt om det. Hendes bekymring blussede op igen. Hvis Tiltalte kunne finde på at ryste vuggen, når der var personale til stede, hvad kunne han så gøre, når de ikke var der. Hun tænkte, det kunne være voldsomt, når de gav Forurettede tøj på eller lignende.

Hun ville snakke om det med Vidne 13, som var den læge, der skulle gå stuegang. Vidne 13 nåede at ringe til hende, inden hun fik fat på ham. De satte sig sammen og talte om deres bekymringer.

Vidne 13 havde læst journalen igennem, og han undrede sig over et højt natriumindhold i Forurettedes blod. Forurettede fik ikke salt i sin ernæring. Han spurgte, om der var noget, hun var bekymret over. Hun fortalte om, hvad hun havde hørt og observeret. Flere af tingene var andenhåndsberetninger, og det var en voldsom anklage, og derfor sagde hun først noget, da hun havde en klar fornemmelse af, at der var noget galt.

Vidne 13 kontaktede deres søsterafdeling, hvor der var en socialrådgiver og en socialpædiater. De snakkede sammen, inden de gik ind på stuen for at snakke med Tiltalte. Tiltalte tog det ret roligt. Han syntes, at det var overdrevet. Han kunne godt genkende, at han havde talt hårdt til Forurettede, og at han nogle gange håndterede Forurettede lidt hårdt, men han syntes, at den udredning, de ville iværksætte, var overdrevet. Det var samme dag, som hun havde talt med Vidne 13. Tiltalte var mere rolig, end hun havde regnet med. Det, Tiltalte sagde, stak ud.

Foreholdt fra samme afhøringsrapport, (bilag F-7-1-0-0, side 6, sidste afsnit– den digitale ekstrakt side 1341), hvoraf fremgår: ” Forespurgt oplyste afhørte, at Tiltalte havde taget det meget roligt og lyttede til, hvad der blev sagt. Afhørte havde frygtet, at han ville ryge op i en spids. Han var dog undervejs blevet mere bestemt og fandt, at det var overdrevet, det som de havde sat gang i.

Han havde bekræftet, at han godt kunne håndtere Forurettede hårdt nogle gange også i forbindelse med påklædning. Tiltalte stillede sig uforstående over, at hvis det var personalet, som havde givet de blå mærker ved at give drop, var det okay. Men hvis det var ham, som havde påført Forurettede de blå mærker, var det ikke okay.

Til samtalen havde Tiltalte sagt, at det I evt, skulle kunne finde, kan jo kun være mig som har gjort, for det er jo kun mig, som har været her.” , har hun forklaret, at det godt kan passe, at hun har forklaret sådan. Hun husker det ikke i dag, men afhøringen foregik langt tættere på episoden.

Hun husker, at Forurettede var urolig, da de kom ind på stuen for at skulle snakke med Tiltalte. Hun tog Forurettede op, og han var svær at trøste. Hun spurgte Tiltalte, om det var ved at være mad-tid, og han sagde ”Nej, det er ikke endnu” , men hun kunne se, at det var tre timer siden sidst. Hun oplevede, at Forurettede var sulten, og hun gik ud og hentede en flaske og gav Forurettede mad, imens Tiltalte snakkede med lægen, socialrådgiveren og socialpædiateren.

side 46

Forurettede gennemgik de næste dage en række undersøgelser. Efter samtalen byttede Forurettedes mor og Tiltalte roller. Det var ikke noget, de forlangte af forældrene, det var forældrenes eget valg. Tiltalte var fortsat meget velkommen. Tiltalte var nu hjemme med de to andre børn, og Forurettedes mor var indlagt med Forurettede. Forurettedes mor var også uforstående over, at de skulle sætte gang i undersøgelserne.

Det var hende, der havde vist personalet de blå mærker. Forurettedes mor blev mere og mere frustreret for hver dag der gik, fordi hun syntes, at det var synd for Forurettede, at han skulle gå igennem de mange undersøgelser.

Forevist fra udateret skærmprint over alarmer fra overvågning af Forurettede den 3. juli 2024 (bilag C-2-4-6-0, side 1-4 – den digitale ekstrakt, side 1249-1250), har hun forklaret, at skemaet viser Forurettedes ”alarmer” over en dag. Man kan se fald i iltmætningen og fald i hjerterytmen. Der er både gule og røde alarmer.

Alarmen fra den 3. juli 2024 kl. 12.55.36 viser, at iltmætningen var faldet til 60, og derfor sendte overvågningen en gul alarm til dem. Alarmen blev afsluttet, når iltmætningen igen var over 88. Når sygeplejerskerne får sådan nogle alarmer, går de ind på stuen. De afventer kort for at se, om iltmætningen kommer op igen, men ellers går de ind på stuen. Nogle børn kan godt kløjes i mælken, og derfor komme ned i ilt.

Hun går ud fra, at ”afsluttet” betyder, at iltmætningen eller pulsen er normal igen. Hun skal ikke nulstille noget, når de er på stuen.

De røde alarmer er mere alvorlige. Den 3. juli 2024 kl. 10.51.27 var hjertefrekvensen 47. Det er meget lavt, og der vil man skulle løbe ind på stuen med det samme. Alarmen vil starte som en gul alarm og gå over til at blive rød, når niveauet bliver tilstrækkeligt lavt. Hun er ikke vant til at se skemaet på den måde, og hun ved ikke, hvad ”genereret” og ”afsluttet” betyder. Alarmerne afslutter sig selv, når værdien er normal igen. Man kan også manuelt afslutte den på stuen. Hun ved ikke, hvor mange gange personalet var inde på stuen den pågældende dag. Hun ved heller ikke, om hun var på arbejde den pågældende dag.

Det er forskelligt, hvor mange alarmer, der er på det enkelte barn. Det er afhængigt af barnets alder, men det virker umiddelbart som mange alarmer – specielt når Forurettede var så gammel. Hun kan ikke sige, om der var flere alarmer end normalt for Forurettede.

I juli 2024 fik Forurettede mad på ”flextider” . Det betød, at der var et tidsinterval, hvor forældrene kunne give mad i. Der skulle nok gå mellem to og fire timer, og mængden af mad afhang så af, om der var gået to, tre eller fire timer. Det var for, at forældrene skulle læse barnets signaler. Det er rigtigt, at de tilbød at tage sig af den ene af de flasker, Forurettede skulle have om natten. Hun husker ikke, hvilken natflaske de tilbød at tage for Tiltalte.

Vidne 13 har som vidne forklaret, at han har været ansat som områdeledende overlæge på neonatal-afdelingen på Sygehus 1

side 47

siden 2022. Han er medicinskfaglig leder på afdelingen. Han har været læge siden 1994, og han har været overlæge på neonatal-afdelinger siden 2000.

Han havde ikke hovedansvaret for Forurettede i de første måneder. Han var mest inde over Forurettede i juli 2024. Han har løbende haft stuegang, men havde ikke noget fast med Forurettede at gøre før i juli. Det var mest lægerne Vidne 14 og Vidne 10, der havde haft stuegang hos Forurettede.

Forurettede var født 10 uger for tidligt og var meget syg de første par dage. Forurettede var vedblivende dårlig respiratorisk. Forurettede fik en speciel lungemedicin samt respiratorisk behandling. Det var usædvanligt, at han blev ved med at være så lungesyg, når man tænker på hans alder.

Der var på et tidspunkt snak mellem de lægefaglige om, at Forurettede skulle hjem med en iltmaske. Det var dog mest Vidne 14, der var inde over den diskussion. Han var ikke selv inde over selve drøftelsen med familien om, at Forurettede skulle hjem.

Som læger har de et meget begrænset indtryk af forældrenes generelle omsorg, fordi de kun er på stuegang i 10-20 minutter ad gangen. Ofte kan forældrene holde masken, mens lægerne er på stuen. Det er mere sygeplejerskerne, der har kontakten med forældrene. Han forstod selvfølgelig, at forældrene var pressede. Det var et langt indlæggelsesforløb, og på et tidspunkt blev familien isoleret på grund af MRSA.

Det var Forurettedes far, Tiltalte, der var indlagt med Forurettede. De lå på enestue, så der var ingen at snakke med. Det var et hårdt forløb, men han har oplevet mere komplicerede og hårdere forløb end deres. Forurettedes indlæggelse var i den ”øvre del” .

Omkring overgangen fra juni til juli blev det registreret, at Forurettede var mere utrøstelig og havde sværere ved at falde til ro. Der var også en episode i begyndelsen af juli, hvor Forurettede fik noget galt i halsen, og Forurettede fik behov for mere respirationsstøtte. Han fandt det underligt, at Forurettedes saltkoncentration begyndte at stige.

Normalt har børn i den alder brug for mere salt, men Forurettede havde for højt saltniveau. Forurettede gylpede en del, og personalet kom noget i mælken for at tykne det. Han tænkte i første omgang, om det kunne være det, de kom i mælken, men der var ikke mere salt i det end normalt. Han kunne derfor ikke finde årsagen. Efter så mange år har han set de mest underlige ting.

Han kom derefter til at tænke på en sag i Norge, hvor der på en børneintensiv afdeling var blevet indlagt et barn med alt for højt saltniveau. Saltniveauet faldt igen, når barnet var indlagt på børneintensiv, men det steg igen, når barnet kom tilbage til sin mor. Det skete flere gange, og til sidst fandt man ud af, at barnets mor gav barnet rent salt.

Han fik den ubehagelige tanke, at nogen gav Forurettede ekstra salt. Han mener, at han blev opmærksom på saltniveauet den 4. juli 2024. De fandt aldrig en forklaring på det høje saltniveau hos Forurettede. Det faldt igen. Hjernen kan tage skade af både pludselige skift i saltniveauer og af vedvarende for høje saltværdier. Det gav derfor anledning til bekymring hos ham.

side 48

Der var også en snak om hæmatomer på Forurettedes venstre arm og højre underarm. Dem kunne man heller ikke finde nogen forklaring på. De kiggede på, om det var forhold ved behandlingen, der kunne give mærkerne, f.eks. fra en PVK, men det lignede det ikke. Tingene stemte ikke, og der var ting, som ikke passede med Forurettedes sygdomshistorik. Det var ikke ham, der havde kigget på hæmatomerne.

Han fik at vide af en sygeplejerske, at Tiltalte havde råbt ad Forurettede. Han havde ikke selv været til stede. Der var flere sygeplejersker, der gav udtryk for bekymringer, bl.a. Vidne 12. Det er svært at agere på bekymringer, fordi de som udgangspunkt tror, at alle forældre vil deres børn det bedste. Det er meget krævende at være forældre til præmature. Man kan være frustreret og gøre ting i affekt, men de fleste stopper sig selv.

Han skulle have stuegang dagen efter, at Forurettedes læbebånd var bristet om aftenen. En sygeplejerske havde skrevet i journalen, at det var normalt, og at læbebåndet var bristet spontant. Det var han uenig i. Han har ikke set et eneste tilfælde i al den tid, han har været neonatal-læge.

Det samlede billede – læbebåndet, de blå mærker, de høje saltværdier – var bekymrende. Han tog en samtale med deres socialpædiater, Person 3. Han sagde, at han var bekymret, og at noget ikke var, som det skulle være. Person 3 var enig.

De fastlagde udredningen for muligt overgreb. Beslutningen skulle overgives til Tiltalte. Han var ikke med til samtalen med Tiltalte, fordi hans vagt var overstået. Det var lægen Vidne 11, en socialrådgiver, socialpædiateren Person 3 og sygeplejersken Vidne 12, der talte med Tiltalte om udredningen og deres bekymring.

Dagen efter var han med til at påbegynde de forskellige undersøgelser, de havde bestilt. Der blev taget blodprøver for at udelukke en blodsygdom, Der blev taget røntgenbilleder af hele kroppen og en MR-scanning af hjernen. Derudover skulle Forurettede undersøges af en øjenlæge, da barnet kan få blødninger i nethinden og i glaslegemet, hvis barnet bliver rystet. Det er en pakke, der aktiveres i de situationer. De kontaktede kommunen med det samme. Politiet kontakter man først, når resultaterne foreligger. Han er usikker på, hvem der meldte det til politiet, men han mener, at det var socialpædiatrien.

Han så resultaterne af prøverne og skanningerne, og de gik til politiet. Der var ekstremt mange brud på ribbenene. De ville ikke kunne fremkomme, medmindre man blev håndteret alt for hårdt. Spædbørnsknogler er mere bløde end voksnes, for deres skelet er mere brusk. I virkeligheden skal man bruge mere kraft på at lave et knoglebrud på så lille et barn end på en voksen. Skanningsresultaterne bekræftede hans værste mistanke. Der var mange og alvorlige skader, og de havde forskellig alder. Nogle af bruddene

side 49

var friskere end andre. MR-skanningen viste, at der både var ældre og friske blødninger og skader i hjernen. Det bekræftede, at Forurettede havde været udsat for vold flere gange. Efter noget tid vil kroppen prøve at reparere et brud, og der kommer derved en lille klump på knoglen. På ribbenene kunne man se, at nogle af bruddene var ved at hele, og at andre brud var friskere. Bruddene var derfor ikke opstået på samme tid.

Ved skanning af hjernen er der en særlig metode at fortolke skanningerne på. Der er forskellige skanningssekvenser, og nogle af dem viste frisk blod, andre af dem viste ældre blod. Det var for ham tydeligt at se, at skaderne var opstået ved forskellige episoder. Det bekræftede hans bekymring for, at Forurettede havde været udsat for vold ad flere omgange.

Han gik stuegang et par gange, efter der var sket politianmeldelse. Det var ikke længere Tiltalte, der var der, men Forurettedes mor. Hun virkede underligt distanceret, når de talte sammen om Forurettedes skader. Det var meget tydeligt, da han forklarede, at bruddene på ribbenene ikke kunne være kommet på anden måde, end at nogen havde presset på dem og mast Forurettedes brystkasse. Hun var helt udtryksløs, kold og rolig og reagerede ikke – udover, at hun sagde, at ”det var interessant” .

Han havde mødt Forurettedes mor tidligere i forløbet. Hun var hjemme, vist nok fordi hun skulle passe parrets andre børn, mens Tiltalte var indlagt med Forurettede. Han havde ikke tidligere oplevet, at Forurettedes mor var så distanceret. Baseret på sine tidligere erfaringer havde han forventet, at hun ville have forsvaret sig eller være blevet fortvivlet og brudt sammen. Han synes, det var underligt. Hun stillede ikke rigtigt andre spørgsmål end om, hvordan skaderne kunne være opstået.

De skader, der kan opstå på hjernen på grund af højt saltniveau eller skiftende saltniveauer, vil være ødemer. Det vil ikke kunne føre til blødninger i hjernen, men det vil medføre forandringer i hjernen. Han kan ikke komme på en fysiologisk forklaring på de høje saltværdier, og det må som udgangspunkt skyldes noget udefrakommende. Han undrer sig stadig over det den dag i dag.

Vidne 14 har som vidne forklaret, at han er ansat som overlæge på Sygehus 1 og har været der siden 2019, afbrudt af et år hvor han var i Roskilde. Han har arbejdet med neonatologi siden 2014.

Speciallægeuddannelsen til børnelæge tager fem år, og bagefter tager det tre år at specialisere sig i neonatologi. Overlægerne er alle speciallæger, og nogle er yderligere neonatologer. De er fire uddannede neonatologer på afdelingen. Ledende overlæger har det lægelige ansvar for lægerne på afdelingen. Cheflægen er leder for hele børneafdelingen, som neonatal-afdelingen er del af.

Han blev involveret i Forurettedes behandlingsforløb dagen efter, at

side 50

Forurettede blev født. Han var mødt lidt før ind om morgenen den 12. april 2024. og fik at vide, at Forurettede havde et højt iltbehov. Han vurderede, at Forurettede havde brug for lungemodner. Det er meget normalt, at børn, der er født 10 uger for tidligt, får lungemodner. Nogle gange får moderen allerede under graviditeten binyrebarkhormon, der kan modvirke behovet for lungemodner. Han ved ikke, om Forurettedes mor, Vidne 1, havde fået den behandling.

Han havde vagt i 24 timer. Han startede sin vagt kl. 8.00 og havde vagt til kl. 8.00 dagen efter. Det var hans kollega Vidne 17, der iværksatte behandlingen. Kl. 15.30 var der vagtskifte, hvor han kunne få lov til at tage hjem. Han var dog stadigvæk på kald. Han orienterede mellemvagten, Person 4, om Forurettede, der havde responderet godt på behandlingen.

Derefter tog han hjem. Han blev ringet op mellem kl. 22.00 og 23.00. Forurettede gik fra et lavt iltbehov til et højt iltbehov. De mistænkte apnø, som er pauser i vejrtrækningen, og de havde medicineret ham for det, uden at det dog havde virket. Han kørte ind til Sygehus 1 igen og var der cirka en halv time senere. Det var før midnat. Da han ankom, var Forurettedes tilstand dårlig.

Som læge skulle han selvfølgelig tænke over, hvad det kunne være, der var gået galt, og hvad der var årsagen til, at Forurettede havde så stort et iltbehov. Han ultralydsskannede Forurettedes hjerne igennem den fontanelle, der står åben hos spædbørn, idet en stor blødning i hjernen kan forårsage apnø. Forurettede havde ikke nogen blødning i hjernen.

De tog et røntgenbillede for at se, om Forurettede havde hul på lungen, men det var ikke tilfældet. Den eneste grund, han kunne se, var, at den behandling, de havde givet med binyrebarkhormon, var blevet neutraliseret på grund af en infektion, men det var ikke nogen rigtig god forklaring. Han ringede til en kollega på Sygehus 2.

Han diskuterede problemstillingen med hende, fordi han ville være sikker på, at han ikke overså noget.

De besluttede at give Forurettede endnu en omgang med lungemodner. De tog også en blodprøve og satte Forurettede i en antibiotikabehandling. Behandlingen havde kun en overfladisk og temporær effekt. Det lykkedes dem at få Forurettedes iltbehov ned fra 60 til 45 procent. De undersøgte også Forurettedes kuldioxidniveau, og det var så højt, at han var en klar respiratorpatient. Et meget højt kuldioxidniveau kan betyde, at man stopper med at trække vejret. Forurettede blev hentet og kørt til Sygehus 2, hvor han kunne få respiratorhjælp.

Efter tre dage kom Forurettede retur til Sygehus 1. Forurettede havde det bedre. Det var ham selv, der indskrev Forurettede igen. Forurettede var i CPAP-behandling, hvilket han fortsatte med at være i flere uger.

Han var kontaktlæge for Forurettede. I starten, hvor børnene er mere ustabile, går de hyppigere stuegang, måske hver eller hver anden dag. Senere, når barnet bliver ældre og mere stabilt, er det cirka to gange om ugen. Det er primært sygeplejerskerne, der er på stuen og varetager den daglige behandling. Han mener, at Forurettede efter cirka 2-3 uger var blevet så stabil, at han kunne klare

side 51

sig med stuegang et par gange om ugen. Forurettede var et såkaldt ”34-ugers barn” . Der er man i almindelighed mere moden og stabil.

De fik styr på Forurettedes iltmætning, men han blev ved med at have behov for iltstøtte, og der var perioder, hvor behovet var stigende. De mistænkte en virusinfektion, men det havde han ikke. Det var meget ”op og ned” . Det ser de hos nogle for tidligt fødte, men rent fagligt, skulle han undre sig, da Forurettedes forløb ikke var helt efter bogen.

Da Forurettede nåede 36 uger, havde han stadig behov for iltstøttte, og han opfyldte definitorisk kriterierne for ”BPD” , som er en betegnelse for ”slidte lunger” på grund af for tidlig fødsel, og deraf mindre evne til at kunne ilte kroppen. Det undrede ham, fordi det typisk rammer meget for tidligt fødte, som har ligget i respirator i længere tid. Forurettede lå kun i respirator i tre dage, men i biologi er alt muligt, og nogle har bare dårligere lunger end andre, og han undrede sig derfor ikke mere end som så.

På daværende tidspunkt var der snak om, at Forurettede skulle hjem med iltstøtte. Ilt er brandbart, og derfor skulle der et firma ind over. Familien skulle også oplæres i behandlingen. Familien var ikke interesserede i at skulle have ilt med hjem. Forurettedes mor sagde noget i retning af, at hun følte, at det var som at få hospitalet med hjem. Det anerkendte han.

Forurettede iltbehov blev ved med at svinge. Det kunne være maven, som drillede, og det var ikke sådan, at det var uden for nummer. Nogle gange var Forurettede længere nede i iltmætningen end andre gange.

Han husker ikke, at der skulle være nogle særlige problemer med Forurettedes spisning. Han husker, at Forurettedes mor ønskede at amme Forurettede, men for at det skulle kunne fungere, skulle hun være mere til stede på afdelingen. Forældrene besluttede, at Forurettede skulle have flaske. Han husker ikke, at Forurettede gylpede mere end andre børn.

Han syntes, at forældrene virkede som en sød og fin familie. Han havde et fint forhold til Tiltalte. De hilste på hinanden og talte sammen, og han oplevede aldrig noget uvenligt fra Tiltalte. Som han husker det, så han ikke Forurettedes mor særlig meget.

Han så Forurettede sidste gang, tre måneder efter Forurettede blev udskrevet. Da var Forurettede korrigeret 5 måneder gammel, hvilket svarede til 7,5 måneder. De følger alle børn, der er født 8 uger før termin eller tidligere. Forurettede var bagud i sin udvikling og fik hjælp af fysio- og ergoterapeut. På grund af blødningerne i hjernen overtog neuropædiatrien opfølgningen, idet de tager sig af hjerneskader. Forurettede kom sammen med sin mor og far, da han skulle undersøges.

Han skulle have ferie kort tid efter, at de havde haft samtalen om, at Forurettede kunne komme hjem med iltstøtte, og da han kom tilbage, var Forurettede

side 52

udskrevet. Han var ikke inde over, at der var bekymringer vedrørende Tiltaltes pleje af Forurettede, mens Forurettede var indlagt.

Han tænkte ikke over, at Forurettede kunne have brækkede ribben, da hans iltmætning svingede. Han tænkte ikke, at det skiftende iltstøttebehov var usædvanligt. Der er heller ikke noget, som han i dag i bagklogskabens lys reflekterer over i forhold til Forurettedes indlæggelse. Det ville alene være efterrationalisering.

Forurettedes iltbehov var ikke anderledes end hos andre børn, og da han gik stuegang, tænkte han slet ikke over, at der kunne være brækkede ribben. Det gør ondt at trække vejret, hvis man har brækkede ribben, og det kan have været årsagen til den svingende iltmætning, men det var ikke noget, han tænkte over den gang.

Det er standardprocedure, at ultralydsskanne for tidligt fødte børns hjerner løbende. De skanner efter en uge, 14 dage, fem uger og på terminsdatoen. Alle ultralydsskanningerne foregik ved fontanellen, og de fandt ikke nogen blødninger i hjernen. Den sidste ultralydsskanning, de foretog, blev udført den 18. juni 2024. Han har ikke set blødninger eller brækkede ribben på de røntgenbilleder, han så under indlæggelsen. Han er usikker på, om der blev foretaget mere end én røntgenundersøgelse, inden han gik på ferie. Der er måske lavet en ved terminsdatoen.

Tiltalte var ikke mere presset end andre forældre til for tidligt fødte. Tiltalte var sød og venlig. De talte et par gange med forældrene om, at Forurettede kunne komme hjem med iltstøtte under stuegang. Det blev vist også drøftet ved en rundbordssamtale sammen med forældrene og sygeplejerskerne.

Foreholdt fra afhøringsrapport ”Vidne” af 6. august 2024, (bilag F-12-1-0-0, side 6, 2. afsnit – den digitale ekstrakt side 1383), hvoraf det fremgår, at han den 5. august 2024 skal have forklaret til politiet blandt andet: ” Afhørte forklarede, at han som nævnte havde talt med familien i to omgange omkring det med at få Forurettede hjem med ilt.

Afhørte henviste til, at de jo på hospitalet også var presset på kapacitet af og til. Familien passede allerede selv Forurettede på hospitalet og havde mulighed for at være hjemme med ilt.” , har han forklaret, at det begge gange var Forurettedes mor, der ikke ville have, at de skulle hjem med ilt. Hun kunne ikke lide tanken om at have hospitalet med hjem.

Han tolkede det som om, at mor ikke kunne lide at have ansvaret for iltbehandling med hjem. Det måtte han acceptere, og derfor måtte de løse problemet med kapaciteten.

På hospitalet blev ilten styret af sygeplejerskerne og forældrene. Hvis de skulle hjem, skulle forældrene læres op i iltbehandling og i førstehjælp.

Brækkede ribben kan have en indvirkning på, hvordan man spiser, men ikke om man spiser, eller om man gylper.

Vidne 15 har som vidne forklaret, at hun har været ret meget til stede

side 53

på Sygehus 1 for at besøge Tiltalte og Forurettede, da de var indlagt. Hun har været der en til to gange om ugen.

Den 5. juli 2024, omkring kl. 12.00, kom hun for at besøge Forurettede. Han havde flyttet værelse, og hun havde ikke været på den nye stue, så hun spurgte en sygeplejerske, hvilken stue Forurettede lå på. Sygeplejersken pegede mod en dør, som blev holdt åben med en høj skraldespand. Hun spurgte, hvorfor der var en skraldespand i døren, og sygeplejersken sagde, at det var, fordi de skulle kunne høre, hvis Forurettede græd.

Hun gik ind til Forurettede, der lå alene på stuen. Forurettede smågræd og var urolig. Hun tog ham op og kunne lugte, at han havde lavet i bleen. Hun lagde ham tilbage i vuggen og skiftede ham, men han var stadig ked af det, og derfor tilkaldte hun en sygeplejerske.

Da sygeplejersken kom ind, sagde sygeplejersken, at der var gået to til tre timer, siden Forurettede havde fået mad, og at det nok var, fordi han var sulten. Sygeplejersken spurgte, om hun ville give Forurettede flaske, og sagde at ”de havde travlt” . Hun gav Forurettede mælk. Forurettede var tilsluttet monitorering, men selvom ”alarmerne” gik, kom der ikke en sygeplejerske før, at hun selv tilkaldte en til stuen.

Hun har ikke set Forurettede være alene på stuen på andre tidspunkter. Sygeplejersken sagde, at Forurettede havde været alene i to til tre timer.

Tiltalte var ikke på hospitalet. Han var sammen med Forurettedes mor, Vidne 1, hos en af sine venner. Der var mange gange, hvor Tiltalte ikke var på afdelingen.

Hun har i samarbejde med Vidne 1 samlet den dokumentation for, at Tiltalte ikke var på hospitalet hele tiden, som er indgået i sagen. Tiltalte var også væk fra stuen på andre tidspunkter end dem, hvor de kunne dokumentere det.

Det var hendes indtryk, at det gik rigtig godt, da Tiltalte var indlagt med Forurettede. Tiltalte havde styr på situationen, og han var rolig og omsorgsfuld overfor Forurettede.

Vidne 16 har som vidne forklaret, at hun er vicestatsobducent, konstitueret statsobducent.

I forbindelse med Vidne 16's forklaring, blev der dokumenteret fra Københavns Universitets Retsmedicinsk Instituts Personundersøgelseserklæring af 2. august 2024 (bilag C-2-5-0-0, side 5-9 – den digitale ekstrakt side 1295-1299).

Vidne 16 har bekræftet, at det er den erklæring, hun har været med til at lave. På Retsmedicinsk Institut udfører de efter anmodning fra politiet lægelige undersøgelser. Undersøgelserne bliver foretaget af en yngre læge, sammen med en ældre – mere erfaren – læge, der fungerer som supervisor. Den yngre læge laver et udkast til personundersøgelseserklæringen, hvorefter

side 54

den ældre læge kvalitetssikrer erklæringen. Den ældre læge er ansvarlig for den faglige vurdering i konklusionen, og at undersøgelsen har fulgt de faglige retningslinjer og standarder. Det er ikke første gang, hun har lavet den slags undersøgelser for politiet.

De får en masse dokumenter fra politiet og fra hospitalet, og samler materialet sammen og laver en samlet konklusion på baggrund af dette og deres egen undersøgelse. Specielt i sager med børn fungerer de som opsamlende institution og opsamler den viden, der kommer forskellige steder fra eksempelvis hospitalet, politiets rapporter og behandlingssystemets undersøgelser såsom røntgenbilleder og lignende.

De konkluderer på baggrund af det samlede materiale.

Man kan se hele skeletsystemet på en CT-skanning. Man kan se brud og knogleforandringer. Man kan se det samme ved røntgen-undersøgelse, men man kan se mere og flere detaljer på en CT-skanning, der giver et større overblik, idet alle snit kan gennemgås. Ved røntgenbilleder har man typisk et foto af kroppen forfra eller fra siden, og der kommer kun et eller to røntgenbilleder. MR-skanning er derfor god, hvis man skal undersøge bløddelsskader, som f.eks. skader eller forandringer i hjernen eller organerne.

Forevist fra rapport ”Vedrørende: Personfarlig undersøgelse [ ] Angående: Lægejournaler vedr. røntgenundersøgelse for Forurettede” af 30. juli 2024 og den hertil bilagte ”Radiology Report” af 17. juli 2024 (bilag C-2-4-7-0, side 9 – den digitale ekstrakt side 1261), har hun forklaret, at den stammer fra en af de undersøgelser, de modtog. Rapporten kom fra en røntgenlæge, der er ekspert i at foretage den slags beskrivelser. De oversætter rapporten til forståeligt dansk, vurderer, hvad de skal bruge, og om der har været vold, og beskriver det i deres erklæring.

Forevist fra samme rapport og den hertil bilagte ”Radiology Report” af 18. juli 2024 (bilag C-2-4-7-0, side 13 – den digitale ekstrakt side 1265), har hun forklaret, at den rapport også indgik i deres undersøgelse. Hvis et barn er indlagt med mistanke om vold, starter der et helt standardiseret undersøgelsesprogram.

Man undersøger øjnene, og man foretager en ”totalskelet” -skanning på forskellige tidspunktet, fordi man ved, at nogle brud kan være så friske, at de først kan konstateres senere. Det er derfor standard, at man både har en første og senere en efterfølgende røntgenundersøgelse, således at man undersøger i flere omgange for at se eventuelle brud i de forskellige helingsstadier.

Forevist fra samme rapport og den hertil bilagte ”Radiology Report” af 25. juli 2024 (bilag C-2-4-7-0, side 18 – den digitale ekstrakt side 1270), har hun forklaret, at den viser resultatet af en CT-skanning af Forurettedes brystområde. Den har de også set og taget med i deres erklæring.

Forevist fra udskrift ”Resultatinformation [ ] Radiologi RU totalskelet, barn” af 1. august 2024, der omhandler undersøgelse af Forurettede den 31. juli 2024 (bilag C-2-4-9-0, side 1 – den digitale ekstrakt side 1284), har hun forklaret, at der blev foretaget en kontrollerende røntgen-undersøgelse for at

side 55

sikre, at man havde fået det hele med.

Der er forskel på børneknogler og voksenknogler. Børneknogler er blødere, da der ikke er så meget kalk i knoglerne endnu. Det betyder, at friske knoglebrud på et lille barn kan være sværere at se på et røntgenbillede eller en CT-skanning. Man kan ikke sige det på den måde, at det er sværere for et lille barn at brække en knogle end for voksne.

Der skal noget til for at brække knogler, uanset om det er hos en voksen eller barn. Det er forskelligt, hvad der udløser bruddet. Knoglerne hos babyer er mere bøjelige, og hvis påvirkningen består i f.eks. pres i forbindelse med hjertemassage, vil det ikke nødvendigvis føre til brud. En hårdhændet håndtering vil dog hurtigere udløse brud hos et spædbarn end hos en voksen.

Den samme voldspåvirkning, der udløser brud hos børn, udløser også brud hos voksne.

Når man taler om alderen på et brud, kigger man efter ”callus” , der er helingsvæv, omkring et brud. Callus er bindevæv, som senere bliver erstattet af kalk. Der danner sig en lille kugle, og inde i den foregår helingsprocessen. Jo mere kalk, der kommer ind i kuglen, jo tydeligere er den på røntgenbilleder, og jo længere henne i helingsprocessen er bruddet. Det er derfor, at man kan sige noget om alderen på et brud.

Helingsprocessen er dog forskellig og afhænger af forskellige faktorer, herunder barnets alder og barnets helbred, idet det kan påvirke helingsprocessen og gøre denne langsommere, hvis barnet har en infektion. Man kan derfor ikke sige noget helt entydigt om alderen. Hvis der er mange brud, kan det også forsinke helingsprocessen, idet kroppen kommer på overarbejde.

Når de udtaler, at en helingsproces har varet i 10-14 dage, kan det sagtens have været 9-15 dage.

Når der på ribbenene både er brud fortil og bagtil, der har samme aldersvurdering, fortæller det hende, at der har været en påvirkning af brystkassen både fortil og bagtil. Nogle af bruddene fortil og bagtil havde ca. samme alder, og derfor er bruddene sket samtidigt eller kort efter hinanden. Bruddene kan tyde på et greb rundt om brystkassen, hvor brystkassen trykkes sammen.

Det kan ske ved, at man holder om barnets brystkasse og trykker ind fortil med tommelfingrene og bagtil med de andre fingre. Samtidig vil der også opstå brud på siderne, hvis man trykker hårdt nok. Det er vanskeligt at forestille sig, at det skulle være sket på anden måde end ved klemning. Det taler imod, at det kan være ulykkesbetinget, at der er flere aldersvarierende brudskader.

Hun vil mene, at man ville have kunnet se blødninger i hjernen ved en ultralydsscanning. Hun kan dog ikke sige det med sikkerhed, da det er lidt udenfor hendes ekspertområde. Der var skader flere forskellige steder i hjernen. MR-skanninger er specielt gode til at belyse forandringer og bløddelsskader herunder i hjernen og andre organer.

Hjernen er belagt med en spindelvævslignende hinde, der ligger direkte oven på hjernen. Det er den bløde hjernehinde. Den hårde hjernehinde er klistret til indersiden af kraniet. Mellem den hårde og bløde hjernehinde, er der et

side 56

hulrum. Hjernen ”hænger” så at sige i dette hulrum. Ved en bevægelse af hovedet frem og tilbage, kan der opstå kvæstningsblødninger i hjernen. Det kaldes ”modstødslæsioner” .

På Forurettede var der blodansamlinger i hele hulrummet både over og under hjernen. Blødningerne er konstateret både i rummet mellem hjernehinderne og i selve hjernevævet. Der var blødninger ved pandelappen, højre tindingelap, og begge nakkelapper. Kvæstningsblødningerne i hjernevævet sad ikke over det hele, men var fordelt forskellige steder. I selve hjernevævet var der opstået en blodansamling inde i selve vævet.

Hjernevævet kan ikke tåle blodansamlinger inde i selve vævet. Når der opstår blodansamlinger i selve hjernevævet, begynder vævet at henfalde rundt om kvæstelsen, fordi der ikke kommer ilt til vævet, og fordi vævet ikke kan hele. Blødninger fører til væskeansamlinger, og det omgivende væv henfalder. Der danner sig arvæv i stedet for hjernevæv. Hjernen danner ikke nyt væv. Noget af det vil føre til varig skade. Noget hjernevæv kan hele sig en smule, når væskeansamlingen med tiden forsvinder, men der vil i overvejende grad være tale om varige skader.

”Abusive head trauma” er en samlebetegnelse for påført vold, som involverer hovedet. Ved vold mod hovedet vil man kunne se blodansamlinger og kvæstningsblødninger og blødninger i den bløde hjernehinde. Man ved, det kommer af en direkte eller indirekte voldspåvirkning mod hovedet. Det kan skyldes, at man tager hårdt fat i barnet, hvis barnet ruskes, så der er bevægelse omkring hovedet, eller hvis barnets hoved slås mod et hårdt underlag.

Det er hendes vurdering, at der i denne sag er tale om ”abusive head trauma” . Der beskrives i MR-skanningen, at der er friske blodansamlinger og ældre blødninger under den hårde hjernehinde. Den friske del kan være opstået på en anden måde end ved vold. Man kan ikke udelukke, at den friske blødning er opstået spontant i en gammel blødning i forbindelse med heling.

Men da der også er blødninger i den bløde hinde og kvæstningsblødninger, kan det ikke være opstået på andre måder end vold. Den eneste læsion, der kan være en re-læsion, er den friske blødning i hulrummet under den hårde hjernehinde. Der har, for så vidt angår hovedet, været tale om mindst to voldsepisoder. Der var ingen sygdomsfund, der kunne forklare skaderne.

Symptomerne på ruskevold forekommer som nedsat kontakt, nedsat fokus, gråd, opkastninger og utilpashed. Man ville ved børn i den alder lægge mærke til en ændret adfærd. De kan også holde op med at trække vejret, og de kan blive bevidstløse. Symptomerne vil vise sig hurtigt efter traumet, men følgerne af blødninger og væskeansamlinger udvikler sig over tid. Skaderne på hjernen ville ikke kunne opstå som følge af iltmangel.

Skaderne kan have en sammenhæng med episoden den 3. juli 2024, som hun

side 57

har hørt om, da Forurettede kan have fået svært ved at synke som følge af skade på hjernen, men det er svært at sige, om det faktisk hænger sammen.

Der er en uspecifik forandring i det ene øjes glaslegeme. Denne forandring i øjet vil kunne være opstået som følge af vold, men det er atypisk, at det kun er det ene øje, der er påvirket, hvis det skulle være tilfældet. Der opstår ikke nødvendigvis blødninger i øjnene ved vold mod hovedet hos børn. Havde det været et ”ar” , ville det have set anderledes ud. Man ville have kunne se tegn på heling, hvis der tidligere havde været blødning. Blødningen i venstre øje, kan ikke være en rest- blødning, da man i så fald ville kunne se helingsfænomener.

Blødningen ved det bristede læbebånd ses typisk ved vold mod munden. Hos børn i skolealderen ses bristning af læbebånd som regel i forbindelse med, at de er faldet og har slået sig eller ved vold. Hos spædbørn ses det kun, hvis der har været vold mod munden med en ”ydre genstand” . Spædbørn er ikke mobile på samme måde som ældre børn og kan derfor ikke selv påføre sig skaden.

Kvaliteten af billederne, der blev taget på hospitalet, er ikke optimale. Personalet på hospitalet skønnede, at det var et bristet læbebånd, men det var ikke tydeligt ved personundersøgelsen af Forurettede. På baggrund af oplysningerne fra hospitalet konkluderede de, at der var tale om et bristet læbebånd i påbegyndende opheling.

Ved undersøgelsen af Forurettede var det dog ikke helt tydeligt, og der kan være tale om en medfødt ”normal anatomisk variant” . Spædbørns læbebånd brister ikke uden videre.

Forurettede kan have været i livsfare ved episoden den 3. juli 2024, hvor han havde svært ved at trække vejret, og det kan have skyldtes blødninger i hjernen. Det var behandlingskrævende, og man ved ikke, hvad udgangen ville have været, hvis sundhedspersonalet ikke havde været til sted. Forurettede havde muligvis ikke overlevet.

Hjernen er delt i to halvdele – den højre og venstre. Hjernen er opdelt i ”lapper” . Disse lapper er ikke adskilte dele. Man taler om pande-, nakke- og tindingelapper. Det er anatomiske betegnelser. Pandelappen omfatter de dele af hjernen, der indvirker på kognitive færdigheder, sindsstemning, adfærd og konsekvensberegning, tindingelapperne omfatter hukommelsen og nakkelappen omfatter synet.

Ved disse skader kan flere forskellige udviklinger af hjernen være standsede. Hvis en del af hjernen bliver beskadiget, kan hjernen ”flytte” funktionen til en anden del, men dette ses først over tid. Hvilke funktioner, der er nedsatte som følge af skaderne, vil også først kunne ses over tid.

Hvis man slår hovedet mod noget, kan man få mærker på ydersiden, der hvor hjernen er blevet beskadiget. Det afhænger af underlagets hårdhed, idet et slag mod et hårdt gulv hyppigere vil medføre mærker på hovedet end slag mod en madras, men det kan også afhænge af, om hovedet er dækket af hår eller tøj, som f.eks. en hue. Det er derfor muligt at slå hovedet og få en skade på hjernen, uden der kommer mærker på ydersiden af hovedet.

side 58

For børnelæger, røntgenlæger og retsmedicinere findes der en international standard og måde at fortolke beskrivelserne på, så man kan regne med dem på tværs af specialer. Hun har ikke selv set skanningsbillederne, men hun har læst beskrivelsen af dem.

”Friske læsioner” i hjernen er måske nogle dage gamle, og ”ældre læsioner” er ældre end det. Der er en variation, og mere præcist kan man ikke se det. Man kan ikke sige mere præcist, hvor grænsen mellem friske og ældre læsioner går. En knoglelæsion, hvor der er dannet callus, er ældre, idet helingsprocessen er påbegyndt. Callusdannelse på knogler kan ses på røntgenbilleder efter 10 til 14 dage. Der er forskel på, hvornår læsioner er friske og ældre, alt efter om man taler om blødninger eller knogler, da knogler har en længere helingsproces end eksempelvis blødninger i hjernen.

En undersøgelse med ultralyd viser, om der en blødning. En MR-skanning svarer på, hvor blødningen er, og hvor meget blod der er i den. De friske blødninger i hjernen kan være op til et par dage gamle, da der ikke ses nogen heling i blødningerne. I ældre blødninger ses der ”hygromer” , som er et helingsfænomen, der opstår, når blodet størkner, og hvor størknet blod og væske adskilles. Det sker først efter to til tre uger.

Adspurgt af retten forklarede vidnet, at skader på Forurettedes hjerne kan have påvirket hans synkerefleks og være årsag til hans synkebesvær, eller at han fejlsynker.

Forevist fra Forurettedes patientjournal, den 3. juli 2024 (bilag C-2-4-4-0, side 137 – den digitale ekstrakt, side 161), hvoraf fremgår blandt andet: ” Vendes om i arm på maven, da luftveje er truede. Kommer frisk mælk op fra munden og nasalt. Suges for tyk frisk mælk både nasalt og i munden” , har hun forklaret, at det er sandsynligt, at blødningerne fra hjernen kan have forårsaget, at synkerefleksen var forstyrret, og at dette forårsagede mælk i luftvejene og dermed indirekte respirationsstoppet hos Forurettede.

Vidne 17 har som vidne forklaret, at hun er cheflæge ved Sygehus 1 - og Sygehus 3 på Afdelingen for Børn og Unge. Hvert speciale har en afdeling, hvori der er en cheflæge og en chefsygeplejerske, som har det overordnede ansvar for driften. Hun har også ledelsesansvaret for det lægefaglige personale. Hun er selv speciallæge i børne- og ungesygdomme og har været det i 15 år.

I forbindelse med Vidne 17's forklaring, blev der dokumenteret fra By Kommunes statusnotat (”Status notat til Sygehus 1”) af ”November-december 2025” til Sygehus 1 (bilageret i retten som ”bilag 2”) og Sygehus 1's udtalelse (”Status vedr. […] Forurettede”) af 6. januar 2026 (bilageret i retten som ”bilag 3”).

Vidne 17 har forklaret, at hun har udarbejdet notatet af 6.

side 59

januar 2026 på baggrund af en anmodning fra politiet. Forurettede har nogle udbredte skader i sit hjernevæv, der ikke kan reparere sig selv. Målet er nu at træne Forurettede intensivt gennem Børnetræningen i By Kommune. Forurettede gør fine fremskridt motorisk, men han er ikke på niveau med jævnaldrende, som man ellers kunne forvente, heller ikke når man ser bort fra, at han er født 10 uger for tidligt. Det ville være forventeligt, at han kunne gå og stå selv nu. Han udvikler sig hele tiden, så de ved endnu ikke, hvor langt bagud han er.

Forurettede kan godt koncentrere sig, men det er svært for ham at skifte fokus til noget nyt. Generelt er skift til nyt svært for ham. Han vil have udfordringer i kontakt og relationer, og han vil være sårbar overfor store og hyppige skift. Han vil få brug for snævre og faste rammer. Han er desuden i risiko for at udvikle epilepsi eller cerebral parese. De ved ikke, om han vil udvikle disse handicap, men der er en risiko. De kan sige, at han vil få indlæringsvanskeligheder.

Der er to sideordnede forløb: ét hos fysioterapeuterne og ét på Sygehus 1. Det er standard, at barnet ved skader følges på hospitalet af en specialist. Med de skader Forurettede har, skal han forventeligt følges, til han fylder 18 år. Neurologerne og børnefysioterapeuterne udarbejder en ”GOP” – en genoptræningsplan – men den udføres hos kommunen. Planen indbefatter træning og regelmæssige kontroller på hospitalet.

På hospitalet så de Forurettede første gang i april 2025, og han skulle være set igen i september 2025. Denne kontrol blev dog aflyst af familien på grund af retssagen, som familien naturligvis skal have ro til. Familien fik en ny tid til januar 2026. Så længe familien passer planen i kommunen, presser man ikke på.

Forurettede er født 10 uger for tidligt, og han er derfor født med udfordringer. Ved den alder, han har nu, burde han have indhentet dem, der var født til termin. Han er derfor dårligere stillet, end hvis han ”kun” var født for tidligt.

Hun ved ikke, hvad en ”Bayley-test” er. Det er noget, en fysioterapeut kan forklare om. Hun kan heller ikke redegøre for ”percentilerne” . I sin vurdering har hun taget udgangspunkt i en normaludvikling for et barn, der er født 10 uger for tidligt. Forurettedes forløb var for så vidt normalt de første par uger af indlæggelsen. Forurettedes hjerne var under de givne omstændigheder normalt udviklet i forhold til det tidspunkt, hvor han blev født. Der var ikke hjerneskader på grund af blødninger i starten af forløbet.

Forurettedes fødselsvægt var 32% under normalen, men den har ikke betydning for hans mentale udvikling. Det er udviklingstiden i livmoderen, der kan have indvirkning på hjernen, og ikke fødselsvægten. Forurettede blev ikke genoplivet de første uger efter fødslen. Det var ikke, fordi han var syg, at han blev født for tidligt. Det var, fordi hans mor var syg. Hun vil mene, at Forurettedes hjerne ved fødslen var udviklet normalt for en, der er født i uge 30. Man undersøgte ikke for andre skader end blødninger, da de ultralydsskannede Forurettede. Det gjorde de løbende. Det er standard, at de foretager ultralydsundersøgelser

side 60

med jævne mellemrum, fordi de vil være ekstra opmærksomme på, at der ikke opstår noget undervejs.

Øvrige oplysninger

Af Københavns Universitets Retsmedicinsk Instituts Personundersøgelseserklæring af 2. august 2024 fremgår bl.a.:

” Undersøgelsen viste: En efter det oplyste 3 måneder gammel dreng. Vægten, oplyst fra hospitalsjournal, var 3766 g. Længden blev ikke målt. Hovedomfang blev ikke målt. Undersøgte var sovende, men kunne let vækkes i forbindelse med undersøgelsen. Han var tilsluttet næsebriller til ilttilskud. Han skønnedes alderssvarende, i forhold til den for tidlige fødsel.

Det forreste bløde punkt i hovedets midtlinie, den såkaldte "trekantede fontanelle" var spændt, men ikke udspilet.

Der fandtes ingen punktformede blodudtrædninger i øjenlågshuden, i ansigtshuden i øvrigt, i huden bag ørerne eller i mundslimhinden. Øjnenes bindehinder kunne ikke undersøges.

Ved undersøgelse af mundhulen fandtes ingen tandfrembrud.

Der er i materialet modtaget 3 fotos af undersøgtes mund og læbebånd, dateret den 17-07-2024. Fotos er uden målestok og kvaliteten er suboptimal, idet fotos er let sløret og læbebåndet ikke er i fokus. På ét foto ses en mulig defekt af læbebåndet ved dens tilhæftning.

Ved den retsmedicinske undersøgelse sås det øvre læbebånd som en længdegående vævsbræmme centralt i overmundens tandkød, som blev "Y"-formet ved tilhæftningen til overlæbens slimhinde med en central trekantet fordybning mellem de to "ben". I overlæbens slimhinde, knapt ovenfor den beskrevne trekantede fordybning, sås slimhinden med et let hvidligt fortykket område, som i størrelse svarede til fordybningen. Der sås ingen friske læsioner og ingen sikker arvævsdannelse. Det nedre læbebånd kunne ikke identificeres.

De ydre kønsdele og endetarmsåbningen fandtes upåfaldende.

Der fandtes ingen tegn på vold på undersøgelsestidspunktet.

Der er i materialet modtaget 3 fotos af undersøgtes venstre arm dateret den 09-07-2024. Fotos er uden målestok og kvaliteten er suboptimal, idet fotos er letsløret. På fotos ses to brunlige underhudsblødninger midtpå venstre underarms håndrygsside og en underhudsblødning mod håndleddet.

På lænden og på højre balde fandtes en blå-grålig, uskarpt afgrænset

side 61

misfarvning af huden, muligt forenelig med såkaldt "mongolplet".

Af følger efter udtagning af blodprøve, såkaldt hælprøve, fandtes tre rødbrunlige, skorpedækkede Stikmærker på venstre hæl.

Der fandtes ingen følger efter behandling og ingen særlige kendetegn.

Der fandtes ingen tegn på sygdom.

KONKLUSION: Ved undersøgelsen den 18-07-2024, kl. 12:00 af Forurettede cpr-nr. […] fandtes en efter det oplyste 3 måneder gammel dreng. Undersøgte var sovende ved starten af undersøgelsen, men blev vækket under afviklingen af denne. Han var tilsluttet næsebriller til ilttilskud. Han skønnedes alderssvarende, i forhold til den for tidlige fødsel. Det forreste bløde punkt i hovedets midtlinie, den såkaldte ”trekantede fontanelle” var spændt, men ikke udspilet.

Når det i sagen oplyste og det ved den retsmedicinske undersøgelse påviste sammenholdes fremgår der følgende:

Af fremsendt hospitalsjournal, fra Sygehus 1, fremgår, at undersøgte var for tidligt født i uge 30+2 den 11-04-2024, ved akut kejsersnit med efterfølgende udvikling af behandlingskrævende lungesygdom, senere lunge svigt, som dels blev behandlet på Sygehus 2, dels på Sygehus 1.

Den 15-07-2024 påbegyndte man, på mistanke om uhensigtsmæssig håndtering af spædbarn, udredningsprogram for at udelukke sygdomme, der kunne medføre blødningstendens eller svagt bindevæv versus uhensigtsmæssig håndtering af spædbarn. Ved de foretagende undersøgelser, blev der ikke fundet tegn på infektion eller mulig blødningsforstyrrelse (sjældenblødningsforstyrrelse).

Der fandtes normal størkning af blodet, såkaldt ”koagulationssystemet” .

Ved den retsmedicinske undersøgelse fandtes ingen punktformede blodudtrædninger i øjenlågshuden, i ansigtshuden i øvrigt, i huden bag ørerne eller i mundslimhinden. Øjnenes bindehinder kunne ikke undersøges.

Udvendige tegn på vold: Under indlæggelsen blev der den 23-05-2024 af personalet set et blåtmærke på oversiden af højre underarm, som blev tolket som et suttemærke. Den 25-06-2024 så personalet et lille mærke på hovedet ved panden, ikke nærmere beskrevet. Den 09-07-2024 blev der opdaget underhudsblødninger på undersøgtes venstre underarm og angiveligt højre armhule.

Ved den retsmedicinske undersøgelse påvistes ingen tegn på vold.

Der er i materialet modtaget 3 fotos, af suboptimal kvalitet og uden målestok, af undersøgtes venstre arm dateret den 09-07-2024. På fotos ses

side 62

to brunlige underhudsblødninger midt på venstre underarms håndrygsside og en underhudsblødning mod håndleddet.

Disse læsioner skønnes meget vel at kunne være opstået ved let stump vold vedfastholdelse, hårdt greb om underarmen eller klemning af armen i dagene op til optagelsestidspunktet. Læsionerne kan meget vel være opstået omkring den 23-05-2024, 25-06-2024 og 09-07-2024, således ved flere episoder over en periode på ca. to måneder.

Ved den retsmedicinske undersøgelse påvistes på lænden og på højre balde blå-grålige, mulige mongolpletter, en normal pigmentforandring i huden.

På venstre hæl fandtes følger efter udtagning af blodprøve, såkaldt hælprøve.

Der fandtes ingen tegn på sygdom.

Undersøgelse af læbebånd: Under indlæggelsen den 15-07-2024, påvistes læsion af det øvre læbebånd, som er fotodokumenteret. Når det i sagen oplyste og fotodokumenterede sammenholdes med resultatet af den retsmedicinske undersøgelse sås en ophelet bristning af det øvre læbebånd. Der sås ingen friske læsioner.

Det skønnes, at den beskrevne forandring repræsenterer følger efter tegn på vold i form af et ophelet, bristet læbebånd. Bristningen kan meget vel være opstået på det i sagen oplyste tidspunkt den 15-07-2024 ved let stump vold, herunder ved hårdhændet indføring af genstand, som sut eller finger, i munden. Det kan ikke udelukkes, at forandringen repræsenterer en normal anatomisk variant, om end dette skønnes mindre sandsynligt.

Det nederste læbebånd kunne ikke identificeres ved den retsmedicinske undersøgelse.

Undersøgelse af øjenbaggrund: Ved undersøgelse af øjenbaggrund, foretaget den 17-07-2024, påvistes mindre blødninger i venstre øjes glaslegeme. Højre øje fandtes uden forandringer. Der var ingen blødninger i øjnenes nethinder. Det skønnes, at den påviste forandring i øjets glaslegeme er uspecifik og kan være opstået ved vold, men også kan være opstået ved andre tilstande.

Undersøgelse af hjernen: Ved MR-skanning af hjerne og rygsøjle, foretaget den 17-07-2024, påvistes blodansamlinger af optil 1 cm i bredden og af forskellige dato, men overvejende af ældre dato, under den hårde hjernehinde over begge store hjernehalvdele, både på hjernens overflade og underside, en mere frisk blodansamling på højre nakkelap og følger efter blodansamlinger mellem de bløde hjernehinder på begge store hjernehalvdele og i hulrumssystemet. Der udover påvistes følger efter blødninger i hjernevævet i begge pande-,

side 63

tindinge- (mulig modstødslæsion) og nakkelapper (mulig stødlæsion) og henfald af hjernevæv i begge pandelapper og højre tindingelap. Der fandtes ingen forandringer ved rygmarven eller rygmarvskanalen.

Det er velkendt, at der ved ruskning af børn i undersøgtes alder kan ske overrivning af de små blodkar under den hårde hjernehinde, medførende blødning under den hårde hjernehinde, i forbindelse med voldsom bevægelse af hovedet i forhold til kroppen.

De påviste aldersvarierende læsioner er opstået ved stumpvold, meget vel ved påført hovedtraume, såkaldt Abusive Head Trauma.

Dette understøttes af, at der udover de aldersvarierende blodansamlinger relateret til den hårde og de bløde hjernehinder, også er påvist følger efter blødninger og henfald i selve hjernevævet, der taler for, at der har været stød og modstød af hjernens for-og bagflade mod kraniekassens inderside, som det kan ses ved ruskning med anslag mod underlag.

Læsionerne er aldersvarierende, og de skønnes snarest, at kunne være opstået ved mindst to episoder med påført hovedtraume i tiden op til den 17-07-2024. Det kan dog ikke udelukkes, at de friske blødninger under den hårde hjernehinde, muligt kan være opstået spontant under heling af de ældre blodansamlinger.

Undersøgelse af skeletsystemet: Ved helkrops røntgen af skelettet, foretaget den 18-07-2024, påvistes brud af højre 10.ribben bagtil og af venstre 5. til 7. ribben til siden, samtlige brud sås med begyndende opheling i form af knoglenydannelse, såkaldt callusdannelse.

Ved CT-skanning af brystkassen den 24-07-2024 påvistes på højre side ældre brud fortil/til siden i 4., og 5. ribben og bagtil/midtpå i 5., 6., 7. og 10. ribben. I højre 10. ribben påvistes udover det ældre brud et muligt friskt brud samme sted. Desuden påvistes et muligt ældre brud af højre skulderblad.

På venstre side påvistes ældre brud fortil/til siden i 3.,4.,5.,6., og 7. ribben og bagtil/midt på i 5., 6. og 7. ribben. Endvidere ældre brud fortil i venstre 2. ribben og muligt i 1. ribben. Derudover ældre brud i venstre nøgleben med knoglenydannelse.

Udover det ved CT-skanningen den 24-07-2024 påviste fandtes ved kontrol røntgen af helkropsskelettet den 31-07-2024 ældre brud med knoglenydannelse på højre side fortil/til siden i 6.ribben. Endvidere bekræftedes, at det tidligere muligt friske brud i et ældrebrud i højre 10. ribben var et friskt brud den 24-07-2024, som den 31-07-2024 var under opheling.

Det bekræftedes, at der var friskt brud den 24-07-2024, som den 31-07-2024 var under opheling. Det bekræftedes, at der var påvist et brud under opheling i højre skulderblad. På venstre side blev bruddet fortil/til siden i 7. ribben ikke genfundet, muligt grundet opheling. Ophelingen af bruddene i højre 4.-5. ribben fortil/til

side 64

siden var så fremskreden, at de næsten ikke var genkendelige. Der påvistes fortsat ingen brud af begge arme eller ben. Der var ingen friske brud.

De påviste aldersvarierende brud, var opstået ved moderat stump vold. Den anatomiske fordeling af bruddene dels på begge sider, dels fortil/til siden og bagtil/midtpå, taler for, at bruddene er opstået i forbindelse med klemning omkring og sammenpresning af brystkassen fra både for- og bagside.

De påviste knoglebrud ved helkropsrøntgen af skelettet den 18-07-2024 var med begyndende opheling og meget vel påført omkring 10-14 dage forud for helkropsrøntgenundersøgelsen. Ligeledes skønnes det at de nytilkomne påviste brud ved CT-skanning af brystkassen den 24-07-2024 og ved kontrol af helkropsrøntgen den 31-07-2024 kan være opstået omkring 10-14 dage forud for undersøgelsestidspunkterne.

Det taler således for flere episoder af påført vold.

Det er i sagens akter oplyst, at undersøgte var for tidligt født i uge 30+2 og blev forløst ved akut kejsersnit, hvorfor de påviste blodansamlinger under den hårde hjernehinde, blødninger i venstre øjes glaslegemet samt knoglebruddene vurderedes ikke at være fødselsrelaterede.

Under indlæggelsesforløbet fik undersøgte akut påvirket vejrtrækning i forbindelse med spisning den 03-07-2024. I den forbindelse blev undersøgte af sin far ”banket” på ryggen uden effekt. Sundhedspersonale behandlede med frigørelse af luftvejene og ilttilskud samt støtte af vejrtrækning. Det skønnes umiddelbart, at den udførte håndtering af undersøgte ikke kan have forårsaget de påviste ribbensbrud eller hjerne-og hjernehindelæsioner.

På det foreliggende grundlag må det antages, at undersøgte kan have været i livsfare, idet undersøgte uden den foretagne lægelige behandling muligvis kunne være bragt i en tilstand, som han ikke havde overlevet.

Samlet set er der således hos den 3 måneder gamle dreng påvist: Talrige aldersvarierende ribbensbrud, fordelt for-og bagtil, som det kan ses ved klemning og sammenpresning af brystkassen.

Aldersvarierende blodansamlinger under den hårde hjernehinde, mellem de bløde hjernehinder og følger efter blødning i hjernevævet og henfald af hjernevævet både fortil og bagtil i hjernens overflade, som det kan ses ved påført hovedtraume, såkaldt Abusive Head Trauma, herunder ruskevold og/ eller ruskevold med anslag mod underlag.

Derudover flere aldersvarierende underhudsblødninger og et ”mærke” , bristning af øvre læbebånd, brud af venstre nøgleben og højre skulderblad.

Samlet kan læsionerne være opstået over et omtrentligt tidsrum på ca. 2 måneder fra sidst i maj til midt i juli.

side 65

Den påviste variation i læsionernes alder og anatomiske lokalisation taler for børnemishandling, såkaldt ”Battered Child Syndrome” .

Yderligere taler de påviste læsioner i hovedet for et ”Abusive Head Trauma” meget vel ved ruskevold og/eller ruskevold med anslag og derudover klemning og sammenpresning af brystkassen.

De langsigtede følger af de påviste læsioner i og omkring hjernen kan på nuværende tidspunkt ikke afgøres, men de må formodes at få betydning for undersøgtes udvikling og helbred.

Efter aftale med Københavns Vestegns Politi, blev der ikke foretaget sporsikring eller yderligere prøvetagning i tilslutning til undersøgelsen.”

Sagen har været forelagt Retslægerådet, der har afgivet udtalelse den 7. janu-ar 2025. Af udtalelsen fremgår bl.a.:

” Spørgsmål l: Ved personundersøgelsen blev påvist underhudsblødningerne på Forurettedes arm. Kan det beskrives, hvad der er årsag til underhudsblødningerne ?

Underhudsblødningerne hos et raskt barn som Forurettede er følger efter stumpe traumer som f.eks. slag, fastholdelse eller klemning. Se desuden besvarelsen af spørgsmål 5.

Spørgsmål 2: Ved personundersøgelsen blev påvist bristning af Forurettedes læbebånd. Kan det beskrives, hvad der er årsag til bristningen?

Bristningen af læbebåndet er følge efter stumpt traume som f.eks. slag eller hårdt pres mod munden

Spørgsmål 3: Ved personundersøgelsen blev påvist blødningerne Forurettedes venstre øjes glaslegeme. Kan det beskrives, hvad der er årsag til blødningerne?

Øjets glaslegeme indeholder ikke blodkar. Blødning i glaslegemet hos nyfødte skyldes derfor enten blødninger i nethinden, som bryder igennem til glaslegemet eller i sjældne tilfælde øjensygdommen Retinopathy Of the Prematurity (ROP), som kan optræde hos for tidligt fødte børn. Ved ROP kan i svære tilfælde ses indvækst af blodkar i glaslegemet.

Forurettede blev i forbindelse med sin or tidlig fødsel screenet for ROP, hvor man den 26. juni 2024 afsluttede screeningen, da der fandtes normale forhold. Blodet i hans glaslegeme må, derfor skyldes blødninger i hans nethinde, som er brudt igennem til glaslegemet. Blødninger i nethinden hos spædbørn er typiske for abusive head trauma (”ruskevold”).

side 66

Spørgsmål 4: Ved personundersøgelsen blev påvist blodansamlinger af op til 1 cm i bredden og af forskellige dato, under den hårde hjernehinde over begge store hjernehalvdele, både på hjernens overflade og underside, en blodansamling på højre nakkelap og følger efter blodansamlinger mellem de bløde hjernehinder på begge store hjernehalvdele og i hulrumssystemet. Der blev endvidere påvist følger efter blødninger i hjernevævet i begge pande-, tindinge- og nakkelapper og henfald af hjernevæv i begge pandelapper og højre tindingelap. Kan det beskrives, hvad der er årsag til skaderne?

Blødningerne under den hårde og bløde hjernehinde er følger efter stumpe traumer som f.eks. kraftig rusken eller anslag mod genstand eller underlag. De friskere blødninger under den hårde hjernehinde kan dog muligt være spontan reblødning i de ældre blødninger. Årsagen til blødningerne i hjernevæ- vet med vævshenfald er ligeledes følger efter stumpe traumer mod hovedet og tyder på, at der har været tale om såkaldt stød – modstød læsioner, som opstår i hjernen efter anslag af hovedet mod f.eks. hårdt underlag.

Spørgsmål 5: Har der været tegn på blødersygdom eller lignende sundhedsmæssige faktorer, som er en risikofaktor i forbindelse med de i spørgsmål 4 beskrevne blødninger?

Alle foretagne undersøgelser for øget blødningsrisiko har været normale. Det fremgår ikke af journalen, om barnet er undersøgt for glutaracidæmi type I (GA1), som er en medfødt stofskiftesygdom, som kan give blødninger i hjernen og øjnene. Der undersøges sædvanligvis for denne sygdom ved mistanke om abusive head trauma. Knoglebrud og hudblødninger ses dog ikke ved GA1.

Spørgsmål 6: Ved personundersøgelsen blev påvist flere ribbensbrud. Kan det beskrives, hvad der er årsag til ribbensbruddene?

Ribbensbruddene er følger efter kraftige stumpe traumer som f.eks. klemning af barnets brystkasse eller slag. Lokalisationen bagtil er karakteristisk for brud som følge af klemning af spædbarns brystkasse.

Spørgsmål 7: Kan det fastsættes, om de hos Forurettede forefundne læsioner og blødninger er opstået som følge af fysisk påvirkning udefra -– det kan være slag, hårdhændet behandling, rystning eller andet?

De påviste læsioner er følger efter fysisk påvirkning udefra i form af stumpe traumer evt. i kombination med rystning. Bristningen af læbebåndet er et typisk fund efter slag mod munden hos et skrigende barn.

side 67

Spørgsmål 8: Hvis spørgsmål 7 kan besvares bekræftende, kan der så fastsættes tid på, hvornår de enkelte læsioner er påført Forurettede?

Blødningerne under hjernehinderne og i hjernevævet er ikke helt friske og kan antages at være opstået flere dage muligvis uger forud for den 17. juli 2024. Tidspunkterne kan på det foreliggende ikke nærmere fastsættes, men der skønnes at være tale om flere episoder, da blødningerne er beskrevet med varierende alder. Flere af ribbensbruddene antages at være opstået cirka en til to uger forud for den 18. juli 2024.

Da der ved CT-skanningen den 24. juli 2024 er beskrevet flere synlige brud, må disse yderligere brud antages at være opstået på et senere tidspunkt, altså cirka en til to uger før den 24. juli 2024. Bruddet af højre 10. ribben er desuden et frisk brud i et ældre brud, og det friske brud antages at være opstået under en uge forud for den 18. juli 2024.

Ved kontrolrøntgen den 31. juli 2024 var flere af bruddene næsten ikke synlige længere, hvilket tyder på, at de er helet, og dermed havde en anden alder end de øvrige fortsat synlige brud. Samlet set vurderes der derfor at være tale om flere tidsmæssigt adskilte episoder op til få uger før den 18. juli 2024.

De beskrevne og fotodokumenterede underhudsblødninger antages at være opstået kort tid forud for de tidspunkter, hvor de er beskrevet henholdsvis den 23. maj 2024, 25. maj 2024 og 9. juli 2024. Bristningen af læbebåndet må antages at være opstået som beskrevet den 15. juli 2024.

Spørgsmål 9: Kan de påviste læsioner og blødninger være opstået i forbindelse med fødslen?

Nej. Fødslen er foregået ved kejsersnit, og der er ikke efterfølgende beskrevet læsioner. Specielt er der ved rutinemæssig ultralydsscanning af hjernen, som foretages ved for tidligt fødte børn, ikke på- vist blødninger.

Spørgsmål 10: Vil Forurettede få varige men og/eller anden svækkelse eller komplikationer, som følge af de påviste læsioner og blødninger, og kan disse i givet fald beskrives?

Dette kan ikke sikkert afgøres på nuværende tidspunkt, men vil vise sig i løbet af barnets udvikling. Generelt får mange børn senfølger efter blødninger under hjernehinderne og hjerneblødninger. Disse kan være i form af spastisk lammelse, epilepsi, adfærdsforstyrrelser, indlæringsvanskeligheder og lignende.

Spørgsmål 11: Har Forurettede været i livfare?

Forurettede kan have været i livsfare, da han uden den kontinuerlige lægelige behandling og overvågning ikke med sikkerhed havde overlevet.

side 68

Spørgsmål 12: Har Forurettede tegn på Battered Child Syndrom og i givet fald hvilke? a. Hvordan defineres Battered Child Syndrom?

Battered child syndrome kaldes i dag for børnemishandling og defineres som traumer, der ikke skyldes et hændeligt uheld, mod et barn (fysisk børnemishandling), og hvor gerningspersonen oftest er en omsorgsperson (f.eks. en forælder). Syndromet omfatter bl.a. blå mærker, knoglebrud, blødninger i hjernen, brandsår, bidmærker med mere.

Det samlede billede hos Forurettede med blødninger i hovedet, ribbensbrud, bristning af læbebånd og underhudsblødninger er karakteristisk for børnemishandling. Det skal ligeledes bemærkes, at Forurettede var tre måneder gammel, da læsionerne blev påvist, og havde således en alder, hvor han ikke selv var mobil.

Den korrigerede alder, når der tages højde for den for tidlige fødsel, var desuden stort set svarende til en nyfødt.

Spørgsmål 13: Har Forurettede tegn på Abusive Head Trauma og i givet fald hvilke? b. Hvordan defineres Abusive Head Trauma (tidligere Shaken Baby Syndrome)?

Abusive head trauma er en del af børnemishandling og indebærer en form for vold mod hovedet. Volden er aktivt påført. Tidligere kaldtes det ”shaken baby syndrome” eller ruskevold. Det siger noget om skadesmekanismen, som dog ofte er andet og mere end ruskning af barnet. Barnet kan også blive slynget mod kanter, gulv eller andre genstande, hvorfor man ikke længere anvender den gamle betegnelse.

Abusive head trauma omfatter typisk blødning under den hårde hjernehinde, væskeopstemning i hjernen, blødninger i øjenbaggrunden og evt. ribbensbrud især bagtil, når barnets krop fastklemmes mellem hænderne. Forurettede havde adskillige blødninger i hovedet, samt ribbensbrud både fortil og bagtil, og havde således tegn på abusive head trauma.

Spørgsmål 14: Giver sagen i øvrigt retslægerådet anledning til bemærkninger?

Nej.

Spørgsmål 15: Kan det afvises, at forskellen på opheling af de påviste skader kan skyldes disse lokalisering og ikke en tidsmæssig forskel på hvornår de er opstået? Jeg skal i den forbindelse henvise til at det er min opfattelse at det faktum at de er lokaliseret i brystkassen, som må formodes at være i bevægelse både i forbindelse med håndtering af barnet samt ifm vejrtrækning, kan have en vis betydning for hvorledes de enkelte brud opheler alt efter deres præcise lokalisering. Det bemærkes desuden, at håndtering af barnet herunder ved løft mv. vil ske ved at barnet i visse tilfælde vil blive holdt om brystet og de

side 69

enkelte ribben derved eventuelt vil kunne påvirkes i forskellig grad.

Ribbenene holdes efter et brud sammen af knoglehinderne, som er kraftigere hos børn end hos voksne. Barnets vejrtrækning kan derfor ikke antages at påvirke helingen af bruddene på ribbenene. Normal håndtering i forbindelse med pleje af spædbørn kan heller ikke antages at påvirke helingen af bruddene.

Spørgsmål 16: Kan det afvises at måden hvorpå et barn i den pågældende alder trækker vejret ctr måden hvorpå en voksen trækker vejret har betydning for ophelingen af de enkelte brud? Jeg tænker her særligt på at et barn i den pågældende alder i højere grad end en voksen benytter brystkassen og musklerne heri ifm med vejrtrækningen og ikke i samme grad som en voksen benytter mellemgulvet. Kan det i ovenstående forbindelse afvises at vejrtrækningen derved kan medføre at nogle dele af brystkassen og dermed ophelingen af brud dermed kan være forskellig alt efter hvor i brystkassen de er lokaliseret.

Brystkassens skelet er blødere hos nyfødte end hos voksne. Som følge heraf kan det ikke antages, at brystkassens bevægelser under vejrtrækning har betydning for ophelingen af ribbensbrud.

Spørgsmål 17: Kan det afvises at de påviste skader kan være opstået ifm en utrænet persons forsøg på genoplivning af barnet, herunder f.eks. ifm hjertemassage ved kompression af brystkassen samt ved dunk/slag mod ryggen/brystet ifm de andre episoder hvor barnet har fået f.eks. mælk i den gale hals.

Genoplivning af spædbørn med hjertemassage og slag mod ryggen/brystet vil normalt ikke medføre ribbensbrud, da børns ribben har et stort bruskindhold og således kun brækker ved påvirkning med en større kraft, end man vil anvende ved genoplivning.”

Tiltaltes personlige forhold er ikke behandlet. Det fremgår dog, at han under sagen har været frihedsberøvet fra den 6. august 2024 til den 2. september 2024.

Rettens begrundelse

og afgørelse

Der er under sagen afsagt følgende kendelse om skyldsspørgsmålet:

"Kendelse:

Alle nævninger og dommere udtaler:

Forurettede blev den Dato 2024 født 10 uger før termin, og

side 70

straks efter fødslen blev han indlagt på neonatal-afdelingen på Sygehus 1. Han var herefter – med undtagelse af tre dage, hvor han var over-flyttet til Sygehus 2 – indlagt frem til primo august 2024.

Den 17. juli 2024 foretog familieafdelingen i By Kommune anmeldelse til Københavns Vestegns Politi, idet de havde modtaget en underretning fra Sygehus 1 med mistanke om, at Forurettede havde været udsat for ruskevold. Den 18. juli 2024 foretog Københavns Universitet Retsmedi-cinsk Institut en personundersøgelse af Forurettede.

Af den retsmedicinske erklæring af 2. august 2024 fremgår bl.a., at der ved undersøgelsen blev konstateret omfattende skader og følger efter skader på Forurettede.

Herunder er der i erklæringen beskrevet opheling efter skade på det øvre læbebånd, mindre blødninger i venstre øjes glaslegeme, blodansamlinger under den hårde hjernehinde både på hjernens overflade og underside, en blodansamling på højre nakkelap, følger efter blodansamlinger mellem de bløde hjernehinder, i hulrumssystemet og i hjernevævet i pande-, tindinge- og nakkelapper, henfald af hjernevæv i pandelapper og højre tindin-gelap, samt i skeletsystemet talrige brud på ribbenene og brud på højre skul-derblad og venstre nøgleben.

Af erklæringen fremgår, at skaderne var aldersvarierende, idet nogle af ska-derne var af ældre dato og under opheling, mens andre var mere friske. End-videre fremgår, at der under indlæggelsen er fundet underhudsblødninger på højre underarm, ved panden og på venstre underarm, der er beskrevet hen-holdsvis den 23. maj, 25. maj og 9. juli 2024.

Retslægerådet har den 7. januar 2025 afgivet udtalelse i sagen.

For så vidt angår skaden på det øvre læbebånd finder retten efter bevisførel-sen, herunder efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 2 og 7, at det kan lægges til grund, at læbebåndet på et spædbarn ikke kan briste uden ydre, mekanisk påvirkning. Tiltalte og Vidne 1's forklaringer, om at læbebåndet bristede af sig selv, tilsidesættes derfor.

Efter Vidne 6's forklaring lægges til grund, at denne skade blev påført Forurettede den 15. juli 2024, og at Tiltalte på dette tidspunkt var ale-ne på stuen med Forurettede. Efter bl.a.

Vidne 10's forklaring sammenholdt med Retslægerådets udtalelser finder retten dog samtidig, at det ikke fuldt ud kan udelukkes, at læbebåndet kan være bristet som følge af hårdhændet behandling af Forurettede i forbindelse med, at han fik sutteflaske.

Hvad angår de underhudsblødninger, der er beskrevet den 23. maj, 25. maj og 9. juli 2024, foreligger der ikke nærmere oplysninger om, hvordan de er opstået. Retslægerådet har i besvarelsen af spørgsmål 1 udtalt, at de er ”… følger efter stumpe traumer som f.eks. slag, fastholdelse eller klemning.” De nærmere mulige årsager, herunder hvorved det kan udelukkes, at de er op-

side 71

stået som følge af uhensigtsmæssig og utilsigtet placering af hospitalsudstyr, som der efter forklaringerne og journalerne fra Sygehus 1 indlednings-vis var mistanke om, er imidlertid ikke beskrevet.

Retten finder herefter, at det uden nærmere oplysninger om, hvordan skaden på læbebåndet og de konstaterede underhudsblødninger er sket, ikke med den til domfældelse i en straffesag fornødne sikkerhed er bevist, at de er føl-ger af forsætlig vold.

For så vidt angår de øvrige skader lægger retten på baggrund af Retslægerå-dets besvarelse af spørgsmål 3-7, 9, 12-13 og 15-17 til grund, at disse er føl-ger efter fysisk påvirkning udefra i form af klemning og sammenpresning af brystkassen, stumpe traumer mod hovedet, ”Abusive Head Trauma” , herun-der ruskevold og/eller ruskevold med anslag mod genstand eller underlag, og at variationen i læsionernes alder og anatomiske lokalisation er forenelige med børnemishandling, såkaldt ”Battered Child Syndrome” . Det kan på sam-me baggrund udelukkes, at skaderne på ribbenene er sket under medicinsk el-ler lægefaglig behandling.

Efter bevisførelsen kan tidspunkterne for skadernes opståen ikke nærmere fastlægges, men det må navnlig efter Retslægerådets besvarelse af spørgsmål 8 lægges til grund, at skaderne er blevet påført ved flere tidsmæssigt adskilte episoder begyndende fra få uger før den 18. juli til medio juli 2024.

På denne baggrund og navnlig henset til skadernes art og omfang finder ret-ten, at Forurettede i hvert fald i juli 2024 ved ikke under to episoder blev udsat for vold af særlig rå, brutal og farlig karakter som omfattet af straffelovens § 245, stk. 1.

Henset til farligheden og grovheden af den udøvede vold, herunder navnlig skadernes omfang i hjernen og på ribbenene, sammenholdt med oplysninger-ne om at skaderne blev påført Forurettede, da han var blot 3 måneder gammel, og efter oplysningerne om at skaderne må formodes at få betydning for hans udvikling og helbred, herunder varige udfordringer både motorisk, kognitivt og emotionelt, finder retten efter en samlet vurdering, at volden var af så grov en beskaffenhed, at der foreligger særligt skærpende omstændig-heder omfattet af straffelovens § 246.

Efter det oplyste var Tiltalte indlagt på Sygehus 1 sammen med Forurettede frem til den 17. juli 2024, hvor sagen blev anmeldt til politiet. Fra den 19. juni 2024 foregik indlæggelsen i isolation, idet Forurettede blev testet positiv for en MRSA-bakterie.

Der er under sagen afgivet omfattende forklaringer fra det sundhedsfaglige personale, der til dagligt arbejder på neonatal-afdelingen på Sygehus 1, og som i varierende omfang og på forskellige tidspunkter under indlæggelsen har deltaget i behandlingen af Forurettede og i den forbindelse haft

side 72

kontakt med hans familie. Disse vidner har bl.a. forklaret, at forældre til præ-mature under indlæggelsen ofte er pressede, og at dette ses som en naturlig reaktion på at blive forælder til et for tidligt født barn, der som følge heraf har særlige udfordringer og behov, og det at være indlagt i en længere perio-de. Endvidere har vidnerne forklaret, at det var indtrykket, at Tiltalte i perioder var meget på hospitalet alene, og der er afgivet vidneforklarin-ger om, at Vidne 1 ofte ikke var til stede på afdelingen om aften og om natten. Der var blandt personalet på afdelingen drøftelser om, hvordan de kunne aflaste Tiltalte.

Ingen vidner, herunder det anførte sundhedspersonale, har forklaret om vold-sudøvelse eller anden egentlig hårdhændet behandling af Forurettede, herunder fra Tiltalte. Navnlig er der ikke afgivet forklaring om vold eller behandling, der kan antages at være årsag til de beskrevne skader på Forurettede.

Retslægerådet har i besvarelsen af spørgsmål 11 udtalt, at ”Forurettede kan have været i livsfare, da han uden den kontinuerlige lægelige behand-ling og overvågning ikke med sikkerhed havde overlevet.” Efter vidnet vice-statsobducent Vidne 16's forklaring lægger retten til grund, at der herved henses til episoden den 3. juli 2024.

Retten lægger til grund, at Forurettede ved den pågældende episode oplevede et respirationsstop af ca. 1-2 minutters varighed, der startede på et tidspunkt, hvor Tiltalte var alene på stuen med ham. Særligt efter indholdet af journalen og forklarin-gen fra Vidne 2 lægger retten til grund, at den umiddelbare år-sag til ophøret af vejrtrækningen var, at Forurettede havde fået mælk i luftvejene.

Der kan efter bevisførelsen ikke bortses fra Tiltaltes for-klaring om, at Forurettede tidligere havde oplevet tilsvarende vanske-ligheder. Det er heller ikke med vicestatsobducent Vidne 16's for-klaring godtgjort med det beviskrav, som gælder i en straffesag, at Forurettedes synkebesvær skyldtes en skade på hjernen som følge af vold.

Der er heller ikke grundlag for at fastslå, at Tiltalte i forbindelse med, at han reagerede på Forurettedes respirationsstop, har udsat ham for forsætlig vold.

Det må efter bevisførelsen lægges til grund, at Tiltalte gennem hele indlæggelsen i perioder vekslende fra få til flere timers varighed var fravæ-rende fra afdelingen, og at andre personer passede Forurettede i disse perioder. Der foreligger i den forbindelse ikke nærmere oplysninger om, hvem der på hvilke tidspunkter varetog pasningen af Forurettede eller befandt sig på hans stue.

Da tidspunkterne for skaderne, der er blevet påført ved flere tidsmæssigt ad-skilte episoder, ikke kan fastslås med nærmere sikkerhed, og det efter bevis-førelsen heller ikke kan lægges til grund, hvornår Tiltalte udover episoderne den 3. og 15. juli 2024 befandt sig alene sammen med Forurettede, er det ikke bevist, at Tiltalte har udøvet den vold, der er

side 73

årsag til de nævnte skader på Forurettede.

Tiltalte er derfor ikke skyldig i den rejste tiltale.

Thi bestemmes

:

Tiltalte er ikke skyldig i den rejste tiltale."

Erstatnings- og godtgørelseskrav

Efter bevisresultatet tager de juridiske dommere ikke de nedlagte krav under pådømmelse.

Thi kendes for ret

:

Tiltalte frifindes.

Statskassen skal betale sagens omkostninger.

Dommer